第37回群馬栄養改善学会演題申込書
演題発表を希望される方は以下のフォームに入力お願いいたします。 
「*」のある項目は必須項目です。
問い合わせは、幹事の柏倉(kashikura@takasaki-u.ac.jp)までお願いします。
Email address *
発表者氏名 *
発表する方の氏名を入力してください。
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発表者氏名(フリガナ) *
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発表者の勤務先
発表する方の勤務先を入力してください。
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発表者の会員種別 *
※準会員は、発表者、連名者共に準会員費2000円が必要です。(学会当日受付にて納入をお願いします。)
発表者の栄養士会員番号(8ケタで入力してください)
発表者で栄養士会員の方は会員番号を入力してください。※準会員の方の入力不要です。
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発表者の所属事業部
発表者で栄養士会員の方は所属事業部を選択してください。※準会員の方は入力不要です。
発表者の携帯電話番号(ハイフンなし) *
発表者の方で連絡が取れる電話番号を入力してください。
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連名者(栄養士会員)
栄養士会員の連名者氏名と勤務先、会員番号を入力してください。入力例:日本栄子(〇〇病院)01234567、栄養栄子(特別養護老人ホーム△△)09876543
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連名者(準会員)
栄養士会員ではない連名者の氏名と勤務先を入力してください。入力例:群馬県子(〇〇病院)、高崎市子(△△大学)※準会員は、発表者、連名者共に準会員費2000円が必要です。(学会当日に受付にて納入をお願いいます。)
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発表分野【大分類】 *
発表を希望する分野を選択してください。
発表分野【小分類】 *
※実践報告とは、日々の実践で試みた事柄の方法とその結果をまとめたもので、事例・症例報告、指導法の検討、評価法の検討などを含みます。
連番発表を希望しますか? *
連番発表を希望すると指定した演題を指定した順番で発表できます。回答は代表者のみで結構です。代表者以外の方は「希望しない」を選択してください。
連番にしたい演題名と発表順番を記載してください
記入例:1.△△施設の野菜摂取状況について 2.△△施設の野菜摂取量向上の取り組み ※「希望しない」を選択した場合は入力不要です。
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演題名 *
発表演題名を入力してください。
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発表要旨 *
発表要旨は内容が判断できるように簡潔にお願いします。(250字程度)
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