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비대면 진료 접수 신청서
*숨쉬는한의원 의정부점 비대면 진료를 위해 작성해주셔야하는 신청서입니다.
*다른 사람 명의로 진료를 받아서는 안되며, 사실을 기반으로 작성을 부탁드립니다.
(허위사실 기재로 인해 발생하는 문제에 대한 책임은 작성자에게 있습니다.)
*안전을 위해 처방이 적절하지 않다고 판단되는 경우, 의료진의 판단에 따라 처방이 불가할 수 있습니다.
※ 비대면 진료는 1회 이상 내원하신 분들에 한해서 가능합니다. ※
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진료 대상자가 만 14세 이상이십니까?
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진료 대상자가 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법적 대리인의 동의가 필요합니다.
네
아니오
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