Surveilans Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Sivitas Akademika Universitas Kuningan
Sebagai bagian dari upaya kesiapsiagaan dalam menghadapi meluasnya penularan COVID 19, maka perlu dilakukan surveilans terutama pada sivitas akademika UNIKU.
Form Surveilans ini diinisiasi oleh Tim Task Force Pencegahan Pandemi COVID-19 UNIKU, data yang dikumpulkan pada form ini akan dijaga kerahasiaannya dan digunakan HANYA UNTUK KEPENTINGAN SURVEILANS.
Untuk informasi lebih lanjut anda dapat menghubungi nomor pusat layanan COVID-19 Universitas Kuningan melalui kontak telepon (0232) 873 696 atau WA 0811 2200 850
Email address *
Form ini diisi berdasarkan kesukarelaan dan tidak terdapat paksaan. Dengan berpartisipasi mengisi form ini, anda menyatakan bersedia bahwa info kontak yang disediakan dapat dihubungi lebih lanjut oleh Tim Tanggap Pandemi Covid-19 UNIKU apabila dianggap perlu. Semua informasi bersifat rahasia, dikumpulkan serta dianalisis untuk kepentingan kesiapsiagan UNIKU menghadapi perkembangan infeksi Covid-19. Berikut ini saya menyatakan : *
Nama lengkap anda *
Your answer
Umur *
Your answer
No Handphone yang bisa dihubungi *
Your answer
Status *
Alamat tempat tinggal saat ini (Kelurahan) *
Your answer
Alamat tempat tinggal saat ini (Kecamatan) *
Your answer
Alamat tempat tinggal saat ini (Kabupaten) *
Your answer
Fakultas *
Jurusan/ Departemen/ Program Studi/ Sub Unit kerja *
Your answer
Apakah anda sedang mengalami gejala seperti berikut dalam 14 hari terakhir (boleh memilih lebih dari satu) ?
Apakah anda memiliki faktor risiko melakukan perjalanan ke luar negeri atau kota-kota terjangkit di Indonesia dalam waktu 14 hari terakhir (boleh memilih lebih dari satu)? *
Required
Apakah anda memiliki riwayat paparan faktor risiko berikut dalam 14 hari terakhir? (boleh memilih lebih dari satu) *
Required
Transportasi umum yang biasa digunakan dalam kurun waktu 14 hari terakhir (boleh memilih lebih dari satu) *
Required
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Universitas Kuningan. Report Abuse