Richiesta strumentazione informatica in comodato d'uso
Questo modulo è da compilarsi a cura del genitore / esercente la responsabiltà genitoriale.
Email address *
Nome e cognome del dichiarante *
Genitore / esercente la responsabilità genitoriale dell'alunno (Nome e cognome dell'alunno/a) *
Data di nascita dell'alunno/a *
MM
/
DD
/
YYYY
Classe frequentata dall'alunno/a
Il sottoscritto richiede per il/la proprio/a figlio/a *
Required
Il sottoscritto DICHIARA che è consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti richiamate ai sensi del DPR n. 445/2000, ed accettando comunque qualsiasi tipo di verifica che si vorrà disporre in merito. *
Required
Il sottoscritto DICHIARA che la situazione economica del nucleo famigliare, così come da dichiarazione ISEE in corso di validità, è pari a € *
DICHIARA inoltre che il proprio nucleo famigliare (come da stato di famiglia) è composto dal seguente numero di persone: *
------------------- Stato di famiglia -------------------
Compilare una sezione per ogni persona appartenente allo stato di famiglia, ESCLUSO l'alunno per il quale si richiede la strumentazione in comodato d'uso.
In caso di fratelli/sorelle specificare l'eventuale classe frequentata.
Famigliare 1 - dichiarante (cognome, nome, grado di parentela, data di nascita, eventuale classe frequentata). *
Famigliare 2 (cognome, nome, grado di parentela, data di nascita, eventuale classe frequentata).
Famigliare 3 (cognome, nome, grado di parentela, data di nascita, eventuale classe frequentata).
Famigliare 4 (cognome, nome, grado di parentela, data di nascita, eventuale classe frequentata).
Famigliare 5 (cognome, nome, grado di parentela, data di nascita, eventuale classe frequentata).
Famigliare 6 (cognome, nome, grado di parentela, data di nascita, eventuale classe frequentata).
Il sottoscritto DICHIARA di essere informato, ai sensi e per gli effetti della normativa sulla Privacy, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa ed autorizza al trattamento anche operatori di cui l'Amministrazione si avvarrà per le finalità della presente richiesta. *
Required
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Liceo delle Scienze Umane "Sofonisba Anguissola". Report Abuse