宮澤医院 栄養療法問診票
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現在一番気になる症状を教えてください *
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他の栄養療法クリニックでの治療歴があれば教えてください。( 例:2010年~2013年まで○○クリニックで治療、便検査実施、カンジダ除菌治療)
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過去にかかった病気・治療歴・現在の状態 を教えてください。( 例:2000年 30歳 子宮内膜症の腹腔鏡手術 )(例:45歳~バレット食道  経過観察中)
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家族歴(血のつながったご家族に特別な病気はありますか?)
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服用中のお薬、漢方薬を教えてください
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服用中のサプリメントや健康食品を教えてください
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