Vul dit formulier in en maak je aanvraag ontvankelijk:
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Bevestig uw type attestaanvraag *
Soort attestaanvraag *
Indien verlenging, geef ons ook de vervaldatum van het huidige attest!
Vervaldatum huidig attest:
MM
/
DD
/
YYYY
Naam aanvrager: *
Functie aanvrager: *
Indien andere geselecteerd, specifieer je antwoord:
Contactgegevens aanvrager:
GSM / telefoon: *
E-mailadres: *
Adres van het project:
Straat + nummer: *
Postcode - gemeente: *
Gegevens voor facturatie:
Naam *
Straat + nummer: *
Postcode: *
Gemeente: *
KBO-nummer of BTW-nummer of rijksregisternummer: *
Voor te leggen documenten:
Capaciteit: aantal personen / bedden:
Capaciteit: aantal kamers / zalen:
Akkoord *
Required
Werkwijze is te vinden op de site: https://preventie.hvzfluvia.be/coronamaatregelen *
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Hulpverleningszone Fluvia. Report Abuse