Request for Mental Health Telehealth Appointment by Private Provider During School Hours (Mental Health) / Solicitud para tener una cita por telesalud con un proveedor privado (salud mental) durante las horas de clases.
Bloomington Public Schools will accommodate appointments with private providers for mental health services during the school day when possible, with the required forms and permissions.  

Complete and submit this form and you will be contacted by a staff member from your child's school. This procedure is in accordance with MN Statute 245I.04.  This procedure is in place to provide access for students to appointments during the school day when necessary, and will be accommodated when the space and staff are available.  Please note that appointments may need to be rescheduled and the parent/guardian or student (age 16 or older) is responsible for ensuring that they arrive to the appointment.  School staff will remind students of an upcoming appointment, however staff are not responsible for ensuring the student arrives and participates in the session.   

(Spanish)
Complete esta forma de Google y un miembro del personal de la escuela de su hijo se comunicará con usted. Este procedimiento se realiza de acuerdo con el Estatuto 245I.04 de MN. Este procedimiento está en vigor para proporcionar, en raras ocasiones, acceso a los estudiantes  y se adaptará cuando el espacio y el personal estén disponibles. Tenga en cuenta que es posible que sea necesario reprogramar las citas y que es responsabilidad del padre/tutor o del estudiante (de 16 años o más) asegurarse de que llegue a la cita. El personal de la escuela proporcionará el recordatorio de la próxima cita para un estudiante, sin embargo, no será su responsabilidad asegurarse de que el estudiante llegue y participe en la sesión.

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Parent or Guardian Name/ Nombre del padre o tutor  *
Student Name/ Nombre del estudiante *
Student School/ Escuela del estudiante *
Student Grade/ Grado del estudiante *
Mental Health Provider/ Proveedor de Salud Mental

Provider must meet one of the following criteria per Minnesota Statue 245I.04
Please check one 

El proveedor debe cumplir uno de los siguientes criterios según el Estatuto de Minnesota 245I.04
Por favor marque uno
 *
Required
Name and Contact Information for the Mental Health Provider/ Nombre e información de contacto del proveedor de salud mental

Please provide the first and last name of the Mental Health Provider along with their contact email and phone number./ Proporcione el nombre y apellido del proveedor de salud mental junto con su correo electrónico y número de teléfono.
 *
What virtual meeting platform does the Mental Health Provider use?/ ¿Qué plataforma utiliza el Proveedor de Salud Mental? 
Date and time of appointment ( please include both).  This may need to be rescheduled if there is not space or staff available on the date and time of the appointment.
Fecha y hora de la cita (por favor incluya ambos). Puede ser que se necesite volver a programar si no hay espacio o personal disponible en la fecha y hora de la cita.
Date and time of appointment (if this is a recurring appointment please complete this section) This may need to be rescheduled if there is not space or staff available on the date and time of the appointment.
Fecha y hora de la cita (si se trata de una cita periódica, complete esta sección) Es posible que sea necesario volver a programarla si no hay espacio o personal disponible en la fecha y hora de la cita.
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Additional information needed regarding this appointment./ Información adicional necesaria acerca de esta cita.
CLICK HERE FOR FILLABLE RELEASE OF INFORMATION FORM - Make a copy of this form, complete it and this form must be returned to your child's school counselor in order for the request for telehealth to be considered. We will not proceed until this form has been received by the identified school.

HAGA CLIC AQUÍ PARA LLENAR EL PERMISO PARA COMPARTIR INFORMACIÓN: haga una copia de esta forma, complétela y devuélvala al consejero escolar de su hijo para que se considere para la solicitud de telesalud. No procederemos hasta que la escuela correspondiente haya recibido esta forma:

Please email release to the following: 
New Code Academy; rengelhardt@isd271.org

Jefferson High School: email student's counselor: https://www.bloomington.k12.mn.us/jhs/counseling

Kennedy High School/BEACON: svacanti@isd271.org

Bloomington Transition Center (BTC): mprimm@isd271.org

CHOICE: jenyart@isd271.org

Oak Grove Middle School: rdenniston@isd271.org

Olson Middle School: lvierling@isd271.org

Valley View Middle School: jwood@isd271.org
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Have you completed and submitted the Release of Information Form to your Child's school? 
¿Ha completado y enviado la forma de autorización para compartir información a la escuela de su hijo?
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