Fiche médicale
Nom
Your answer
Prénom
Your answer
Section
Patro de
Your answer
Date de naissance
Your answer
Nom du chef de famille
Your answer
Adresse
Your answer
Téléphone privé
Your answer
Téléphone travail
Your answer
Où l'enfant vit-il habituellement?
Nom du tuteur
Your answer
Téléphone du tuteur
Your answer
Lien de parenté du tuteur
Your answer
Type d'enseignement suivi
Your answer
Année scolaire
Your answer
A-t-il/elle des frères et soeurs?
Si oui, combien?
Your answer
Quels sont ses loisirs préférés?
Your answer
A-t-il des sports qu'il/elle ne peut pas pratiquer?
Your answer
Peut-il/elle pratiquer de la natation?
Sait-il/elle nager?
A-t-il/elle déjà participer à un séjour?
Si oui, où et quand?
Your answer
A un camp d'une autre organisation?
Si oui, laquelle?
Your answer
A-t-il/elle une habitude particulière avant le coucher ou pendant la nuit ?
Your answer
Faut-il le/la réveiller en cours de nuit pour aller aux toilettes ?
Your answer
Y a-t-il des aliments qu’il/elle ne digère pas ?
Si oui, lesquels?
Your answer
A-t-il/elle un régime alimentaire particulier à suivre ?
Your answer
Nom de son médecin traitant
Your answer
Adresse
Your answer
Téléphone
Your answer
Est-il/elle soigné(e) par homéopathie ?
Quel est son état de santé actuel?
Votre fille est-elle déjà réglée?
Votre enfant se lave-t-il tout seul?
Souffre-t-il/elle régulièrement ou de manière permanente de
Required
A-t-il/elle subi une maladie ou intervention grave ?
Si oui, quand et laquelle?
Your answer
Est-t-il/elle allergique à certains produits alimentaires?
Si oui lesquels?
Your answer
Est-il/elle allergique à certains médicaments?
Si oui, lesquels? ( Nom précis)
Your answer
Est-t-il/elle allergique au soleil?
Si oui, quelles précautions prendre?
Your answer
Est-il/elle allergique à d'autre chose?
Si oui, à quoi?
Your answer
Porte-t-il/elle des lunettes?
Porte-t-il/elle un appareil auditif?
Autres?
Your answer
Est-il/elle vacciné contre le tétanos?
Date de la première injection
MM
/
DD
/
YYYY
Date du premier rappel
MM
/
DD
/
YYYY
Date du deuxième rappel
MM
/
DD
/
YYYY
Taille de t-shirt.
t-shirt de fin de camp
Nombre de repas adultes
Your answer
Nombre de repas enfants?
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms