茨城FA　暴力等根絶相談窓口
こちらは公益財団法人茨城県サッカー協会（以下「本協会」とする。）に設置する暴力等根絶相談窓口の通報フォームです。本協会登録チームにおけるサッカーの活動現場において、指導者等による暴力行為（直接的暴力、暴言、脅迫及び威圧等）があった場合は、このフォームを用いて本協会に通報することができます。

※このフォームを利用し通報できる方は、対象となる行為によって被害に遭われている方（ご本人）又はその家族、関係者、代理人若しくはこれに準ずる方となります。
※暴力行為以外の行為は対象外となります。
※悪意による、不真面目な、あるいは不誠実な意図に基づいて、虚偽の報告を行なった場合には、民事又は刑事責任が発生する場合があります。

※このフォームは途中保存ができません。
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送信日 *
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あなた（通報者）について
あなた（通報者）の氏名　 *
※行為者に聴き取りをする際に、あなたの氏名を開示することはありません。
あなた（通報者）の連絡先（電話番号かメールアドレス）　 *
※行為者に聴き取りをする際に、あなたの連絡先を開示することはありません。
暴力行為について
今回通報したい「暴力行為」について、当てはまるものを選択してください。 *
※複数該当する場合は全てにチェックしてください。
Required
上記の暴力行為が発生した年月日を教えてください 。具体的な月日を記入してください *
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上記の暴力行為が発生した場所（施設名等）を教えてください *
上記の暴力行為について具体的な内容を教えてください 。 *
（誰が、誰に対して、何をしたかを具体的に記載ください。）
上記の暴力行為を裏付ける証拠はありますか？ *
（傷害の場合は医師の診断書、暴言の場合は映像や録音等）
上記の暴力行為の被害者は何名いますか？ *
被害者について
被害者の性別について教えてください *
被害者の氏名について教えてください *
※非開示希望の場合は「匿名希望」と記入してください。
行為者について
行為者の所属チーム名、団体名 *
行為者の所属チームの年代 *
行為者の氏名 *
行為者の性別 *
行為者の上記チーム、団体での役職・役割は何ですか？ *
行為者の保有資格・ライセンス *行為者が資格・ライセンスを保有している場合、当該資格が分かれば教えてください。
※複数該当する場合は全てにチェックしてください。
以上をもってすべての入力が完了しました。このフォームは利用者のメールアドレス入力を必須としていないため、送信後に受付完了メールは送信されません。予めご了承ください。 *
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This form was created inside of 公益財団法人茨城県サッカー協会.

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