JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Questo modulo serve avere la login e il piano di lavoro. Per preparatori atletici, allenatori e insegnanti si terrà un corso della durata di circa 90 minuti. Questo modulo è uguale sia per la prova che per l'iscrizione
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
I dati saranno utilizzati esclusivamente per informazioni tecniche, non verranno rilasciati a terzi nel totale rispetto della normativa della privacy
Perchè compila il nostro modulo?
*
incontro di prova - presentazione
iscrizione
Other:
Codice che avete trovato nell'invito all'incontro di prova o che vi è stato dato da un tecnico o da un nostro socio. Inserire 0 se non ha un codice..
*
Your answer
In caso di minore i dati che seguono sono del minore.
Nome
*
Your answer
Cognome
*
Your answer
data di nascita
*
MM
/
DD
/
YYYY
Cellulare
*
Your answer
sesso
*
M
F
Città
*
Your answer
Deve fare l'iscrizione per il figlio/a
*
si
No
Other:
Se l'iscrizione è per un minore inserire i dati di almeno un genitore e/o di chi ne fa le veci.
Nome, Cognome, cellulare del genitore o di chi ne fa le veci
Your answer
Eventuale struttura/società di riferimento/squadra
Your answer
Professione (è possibile fare più scelte)
educatore
terapista
infermiere
psicologo
insegnante
insegnante di sostegno
preparatore atletico
allenatore
medico
medico agopuntura
Atleta
Atleta e studente
Other:
Ci serve sapere la sua frequenza respiratoria a riposo e da seduto/a, non aver fumato da almeno 15 minuti.
Frequenza respiratoria
*
<11
12-14
14-16
16-18
18-20
>20
Other:
Se ha una frequenza respiratoria superiore a 20 verrà contattato prima del corso o dell'incontro
Frequenza cardiaca
*
Your answer
Saturazione, facoltativo. Obbligatorio per chi ha problemi cardiologici o pneumologici o neurologici
Your answer
Dorme bene
*
si
No
Other:
Livello di tranquillità (1-10) 1= basso 10= alto
*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Ha problemi pneumologici o cardiologici o urologici o ginecologici o neurologici o forti dolori alla schiena o alla cervicale o attacchi di panico o problemi di memoria o depressione?
*
si
No
Ci serve sapere se ha uno più dei seguenti problemi, perchè abbiamo protocolli diversi. E' possibile fare più scelte.
Motori, deambulazione
Cognitivi o di memoria o di linguaggio
Ansia
Attacchi di panico
Depressione
Urologici, ginecologici, cardiaci, neurologici
Pneumologici
Deglutizione
gravi-gravissimi
Nessun problema
Other:
Clear selection
Ci serve sapere il tipo di sport praticato, e ruolo perchè anche qui abbiamo protocolli diversi.
calcio,
Rugby
Basket
Box, judo, king box
Ciclismo, running
Tennis. Tennis da tavolo
Tiro con l’arco, tiro al piattello
Bridge, scacchi, biliardo, burraco
sci da discesa, sci da fondo, alta quota
sport amatoriale
difensore
Centrocampo o attacco
Other:
Clear selection
VAS salute
Valore ed eventuali note
*
Your answer
VAS sociale-economica
Valore ed eventuali note
*
Your answer
Per quale motivo è interessato/a alla presentazione o all'iscrizione
*
Your answer
CI scriva i giorni in cui è più disponibile e gli orari preferiti, normalmente i corsi normalmente sono serali dalle 20:45 alle 22:15 circa.
Your answer
Se una persona rispetterà il piano di lavoro, dovrà studiare per superare il "Questionario Formativo Riepilogativo" a seguire riceverà un attestato, gli verrà creata una login Super User e potrà gestire in autonomia nuovi utenti.
Eventuali note, descrivere se possibile i propri obiettivi
Your answer
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
