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植牙術前評估表單
您好,請填寫患者基本資訊
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居住地區
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方便看診日期 ( 請多填寫 )
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請提供多個看診日期,方便為您安排。
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方便看診時段
*
早上
下午
晚上
可複選
早上
下午
晚上
可複選
是否指定醫師
*
Choose
無指定
楊振泉 院長
葉有滋 醫師
林財源 醫師
李欣哲 醫師
鍾永鴻 醫師
何品奇 醫師
施玳君 醫師
林軒竹 醫師
廖國翰 醫師
何靖婕 醫師
吳宜安 醫師
需植牙評估顆數
*
請填寫實際大約缺牙顆數
Choose
1
2
3
4
5
6
7顆以上
全口缺牙 (上顎)
全口缺牙 (下顎)
全口缺牙
缺牙位置
(可複選)
*
左上
左下
右上
右下
前牙 ( 上 )
前牙 ( 下 )
Required
請問是否至其他診所評估過?
*
是
否
如何得知本院資訊
*
網路
廣告招牌
住附近
舊患者
院內/院外 轉介醫師
親友介紹
介紹人 / 轉介醫師 請於下方填寫 :
Other:
Required
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