แบบฟอร์มสั่งจองเครื่อง Sleep Test
เงื่อนไข
1. บริการ Sleep Test ผ่านระบบ Drive Thru
- ค่าใช้จ่ายในการบริการ Sleep Test ราคา 8,900 บาท
- มีค่ามัดจำเครื่อง จำนวน 3,000 บาท
2. ค่าปรับในกรณีคืนเครื่องลาช้า ในราคา 1,000 บาท/วัน
3. ในกรณีไม่สามารถมาคืนเครื่องด้วยตัวเองได้ ทางโรงพยาบาลมีบริการให้เมสเซนเจอร์เข้าไปรับเครื่องตามที่อยู่ที่ท่านได้กรอกในฟอร์มนี้ (20 กิโลเมตรแรกจากโรงพยาบาล ฟรี! หากเกิน 20 กิโลเมตร มีค่าใช้จ่ายกิโลเมตรละ 10 บาท)
4. โรงพยาบาลฯ ขอสงวนสิทธิ์ในการเปลี่ยนแปลง แก้ไข โดยไม่ต้องแจ้งให้ทราบล่วงหน้า
วันที่จะเข้ามารับเครื่อง Sleep Test (กรุณารอการติดต่อกลับภายใน 1-2 วัน จากพนักงานเพื่อยืนยันการเข้ารับ) *
MM
/
DD
/
YYYY
ชื่อ - นามสกุล (ตามบัตรประชาชน) *
เพื่อทำการจองในระบบ
เลขบัตรประชาชน (1100000000000)
อีเมล *
รูปแบบการกรอกข้อมูล : abcdef@gmail.com
หมายเลขโทรศัพท์ที่สามารถติดต่อได้ *
รูปแบบการกรอกข้อมูล : 0999999999 (ไม่ต้องใส่ขีด)
ที่อยู่ปัจจุบัน (กรณีต้องการ ให้เมสเซนเจอร์ไปรับเครื่องคืน หลังที่ลูกค้าใช้แล้ว) - ฟรี 20 กิโลเมตรแรกจากโรงพยาบาล
รูปแบบการกรอกข้อมูล : อาคาร ABC เลขที่ 99 ถนนนราธิวาสราชนครินทร์ แขวงทุ่งมหาเมฆ เขตสาทร กรุงเทพฯ 10120
ชื่อธนาคาร (สำหรับการคืนค่ามัดจำ ในกรณีไม่ได้มาคืนเครื่องด้วยตนเอง)
เลขที่บัญชี (สำหรับการคืนค่ามัดจำ ในกรณีไม่ได้มาคืนเครื่องด้วยตัวเอง)
หมายเหตุ (ถ้ามี)
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Backyard Co.,Ltd. Report Abuse