Yogatherapie bij Yoga inside
Aanmeldformulier voor yogatherapie. De opgegeven informatie deel ik met niemand zonder jouw toestemming.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Met het invullen van mijn gegevens op dit formulier ga ik akkoord met de Algemene en privacyvoorwaarden van Yoga inside (https://yogainside.nl/algemene-voorwaarden-en-privacy/). *
Je voornaam *
Je achternaam *
Je geboortedatum *
MM
/
DD
/
YYYY
Adres *
Mobiele telefoonnummer *
E-mail *
Ja, voeg mijn mailadres toe aan de verzendlijst voor de (maximaal 2-maandelijkse) Yoga inside nieuwsbrief.
Waarvoor meld je je aan? *
Required
Op / vanaf welke datum zou je willen starten / de les volgen? *
MM
/
DD
/
YYYY
Vertel hieronder alvast wat meer over jezelf. Zo kunnen we de tijd van het eerste gesprek zo effectief mogelijk benutten.
Wat is de reden dat je yogatherapie wilt doen? *
Wat is je gezins-/woon- en werksituatie? *
Kruis hieronder aan welke medische situatie(s) voor jou van toepassing is/zijn en licht onderaan kort toe. We praten hierover bij de intake verder door. *
Required
Geef hieronder een toelichting op het antwoord / de antwoorden die je hierboven aankruiste. *
Heb je ervaring met yoga en/of meditatie? Zo ja, hoe was dat voor je? *
Heb je al een huisarts, medisch specialist of paramedische hulpverlener gezien voor je klacht(en)? Zo ja, heb je een diagnose gehad? Vertel hieronder wat meer hierover. *
Vertel hieronder welke behandelingen je momenteel ondergaat voor welke aandoening(en). Dit kunnen zowel westerse of complementaire therapieën zijn. *
Gebruik je medicatie? Zo ja, vermeld deze hieronder, incl. de bij jou bekende bijwerkingen. *
Geef hieronder aan hoe je jouw wel-Zijn ervaart. *
ontevreden
niet ontevreden, maar vraagt verbetering
tevreden
heel tevreden
lichamelijk fitheid en beweeglijkheid
lichaamsbewustzijn
voeding
spijsvertering
slaapkwaliteit
energieniveau
kwaliteit van ademen
concentratie/focus
geheugen
stemming
omgaan met stress
ondersteunend netwerk
betekenisvolle relaties
intuïtie
in staat om mijn gedachten(patronen) te observeren
gevoel van betekenis en zingeving in mijn leven
Was er in jouw leven een (of meer) gebeurtenis(sen) die je als traumatisch zou omschrijven? Zo ja, omschrijf kort. *
Wat maakt jou gelukkig? *
Beschrijf hoe je gemiddelde dag eruit ziet. *
Hoe ziet je gemiddelde eetpatroon eruit (hoeveel maaltijden, snacks et cetera en wat eet je dan meestal)? *
Wat doe je graag in je vrije tijd? *
Wat zijn je specifieke doelen of verwachtingen van deze yogatherapeutische aanpak? *
Is er nog iets van jou waarvan je graag wilt dat ik op de hoogte ben?
Contactgegevens voor noodgevallen (huisarts en naasten). Vermeld namen en telefoonnummers. *
Neem even de tijd om het onderstaande zorgvuldig te lezen
- Ik begrijp dat de yogatherapeut momenteel nog in opleiding is.
- Ik begrijp dat de persoonlijke/medische informatie die ik verstrek aan de yogatherapeut gedeeld kan worden met het opleidingsinstituut (The Yoga Therapy Institute) voor leerdoeleinden.
- Ik begrijp dat yogatherapie geen vervanging is voor medische zorg.
- Ik begrijp dat de yogatherapeut me geen medische diagnose kan geven.
- Ik begrijp dat de yogatherapeut vertrouwt op de informatie die ik verstrek, ten behoeve van een veilige beoefening.
- Ik begrijp dat ik de verantwoordelijkheid draag de yogatherapeut te informeren wanneer een pose of oefening me (fysiek of emotioneel) ongemak geeft.
Ik heb de bovenstaande informatie naar mijn beste kunnen verstrekt en ik heb de hierboven vermelde punten gelezen en begrepen. *
Required
Hoe ben je bij Yoga inside terecht gekomen?
Ik kijk ernaar uit je te ontmoeten!
Hartelijke groet, namasté, Ingrid
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy