แบบฟอร์มคัดกรองนิสิต มมส Screening Form for Mahasarakham University (MSU) students
คำชี้แจง ให้นิสิตมหาวิทยาลัยมหาสารคามทุกคนที่จะเข้าพื้นที่มหาวิทยาลัย โปรดตอบคำถามที่ตรงกับความเป็นจริง เพื่อเป็นประโยชน์ต่อการจัดการดูแลนิสิตในสถานการณ์การแพร่ระบาดของเชื่อไวรัสโควิด-19 นี้

Explication: For all MSU students who need to enter the university areas, please fill in your
truthful information for us to functionally provide the student care in the situation of Covid-19 outbreak.

เพศ (Gender) *
รหัสนิสิต (Student ID No.) *
ชั้นปี (Year of study) *
ชื่อ (Name) *
สกุล (Lastname/ Surname) *
สาขา (Major) *
คณะ (Faculty/ College) *
ระบุวันที่นิสิตเข้าพื้นที่มหาวิทยาลัยมหาสารคาม (Specify the date that student enter Mahasarakham University areas) **เป็นการเข้าพื้นที่มหาวิทยาลัยในช่วงก่อนเปิดภาคเรียน 1 ปีการศึกษา 2563** *
MM
/
DD
/
YYYY
จังหวัดที่นิสิตพักอาศัยก่อนเข้าพื้นที่ของมหาวิทยาลัยมหาสารคาม (Province previously stayed before entering MSU areas) *
นิสิตมีโรคประจำตัวหรือไม่ (ถ้ามี ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ) (Do you have any medical problems?) (If yes, more than 1 answer available) *
Required
นิสิตมีพฤติกรรมเสี่ยงต่อการติดเชื้อโควิด -19 หรือไม่ (ถ้ามี ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ) Do you have any behaviors being at risk of Covid-19 infection? (If yes, more than 1 answer available) *
Required
ในช่วง 14 วันที่ผ่านมา นิสิตมีอาการต่อไปนี้หรือไม่ (ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ) Did you have any symptoms below within the past 14 days? (Others, please identify) *
Required
ภายใน 14 วันนี้ นิสิตมีประวัติดังต่อไปนี้ หรือไม่(ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ) Did you have any risks below within the past 14 days? (Others, please identify) *
Required
มีคนใกล้ชิด ( คนในหมู่บ้านเดียวกัน หรือ กลุ่มเพื่อนร่วมงาน ) ที่ป่วยด้วยอาการไข้หวัด แต่ตรวจไม่พบเชื้อไข้หวัดใหญ่ (Do you have any close people (in your family, village, or friends) getting a cold, but none of influenza medical detection? *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of MAHASARAKHAM UNIVERSITY. Report Abuse