Dotazník
Veškeré uvedené údaje jsou důvěrné a slouží pouze pro účely Sociální kliniky, z.ú. a komunikaci s Vámi. Děkujeme za pečlivé vyplnění dotazníku, předpokládaný čas vyplnění je cca 10 – 15 minut.
Email address *
Příjmení *
Jméno *
Titul
Adresa (poštovní) *
PSČ *
Kraj *
Město, ve kterém byste si přál/a čerpat služby Sociální kliniky *
Rok narození *
Pohlaví *
Telefon *
Označte kategorii, která Vás nejlépe vystihuje: *
Jak jste se o nás dozvěděl/a? *
Required
Kdy přibližně jste začal/a pociťovat potřebu odborné pomoci? *
Napište nám, prosím, o své životní situaci. Proč zrovna teď je pro Vás důležité začít docházet na terapii? *
Popište Vaše současné zázemí a okolí (osoby, na které se můžete spolehnout, prostředí, ve kterém žijete…) *
Ohodnoťte subjektivně závažnost Vašeho problému, kdy 1 je nejméně závažný a 10 je velmi závažný: *
nejméně závažný
velmi závažný
U následujících tvrzení prosím vyjádřete míru souhlasu či nesouhlasu. U tvrzení není žádná „správná“ nebo „špatná“ odpověď. Pokud u některého tvrzení váháte co odpovědět, vyberte tu odpověď, která je platná obecně, většinu času. Míru souhlasu či nesouhlasu vyjadřujte na stupnici od 1 do 6. *
1 – Silně nesouhlasím
2 – Středně nesouhlasím
3 – Mírně nesouhlasím
4 – Mírně souhlasím
5 – Středně souhlasím
6 – Silně souhlasím
Nejsem příliš spokojen/a s tím, jak se mám.
Cítím, že život je velmi naplňující.
Jsem ve svém životě se vším spokojen/a.
Nejsem spokojen/a se svým vzhledem.
Daří se mi v některých věcech nacházet krásu.
Když chci, dokážu si najít místo v čemkoliv.
Cítím se zcela psychicky v pořádku.
Nemám zvláště šťastné vzpomínky na minulost.
Využil/a jste již nějaký druh péče z oblasti psychoterapie, psychosociální péče, psychiatrie? Pokud ano, jaký, kdy a kde? Byla součástí péče i medikace? *
Finanční situace
Sociální klinika poskytuje služby, které jsou podporovány finančně a dobrovolnickou prací. Služby jsou určeny pro osoby v těžké finanční situaci, rádi bychom Vám proto položili několik otázek. Děkujeme předem za jejich pečlivé zodpovězení.
Jaká je Vaše finanční situace? Proč si myslíte, že potřebujete dotovanou terapii? *
Jaká je průměrná výše Vašich měsíčních příjmů? *
Jaká je přibližná výše Vašich měsíčních nákladů? *
Podílí se s Vámi na pokrytí nákladů na živobytí ještě jiný člen domácnosti? *
V jaké profesi jste zaměstnán/a? Případně, pokud jste v současnosti v pracovní neschopnosti (případně nezaměstnaný/á), uveďte jak dlouho. *
Uveďte prosím částku, o které uvažujete, že byste byl/a schopen/schopna hradit za terapeutické sezení (60 minut). (Součástí kontraktu v rámci Sociální kliniky je vždy příspěvek, který odpovídá možnostem klienta/klientky, o definitivní výši tohoto příspěvku budete mluvit s terapeutem na mapovacím sezení. Děkujeme.) *
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Český institut biosyntézy. Report Abuse