Dotazník
Veškeré uvedené údaje jsou důvěrné a slouží pouze pro účely Českého institutu biosyntézy, z.ú./Sociální kliniky a komunikaci s Vámi. Děkujeme za pečlivé vyplnění dotazníku, předpokládaný čas vyplnění je cca 10 – 15 minut.
Email address *
Příjmení *
Your answer
Jméno *
Your answer
Titul
Your answer
Adresa (poštovní) *
Your answer
PSČ *
Your answer
Kraj *
Město, ve kterém byste si přál/a čerpat služby Sociální kliniky *
Rok narození *
Your answer
Pohlaví *
Email *
Your answer
Telefon *
Your answer
Označte kategorii, která Vás nejlépe vystihuje: *
Required
Jak jste se o nás dozvěděl/a? *
Required
Kdy přibližně jste začal/a pociťovat potřebu odborné pomoci? *
Your answer
Napište nám, prosím, o své životní situaci. Proč zrovna teď je pro Vás důležité začít docházet na terapii? *
Your answer
Popište Vaše současné zázemí a okolí (osoby, na které se můžete spolehnout, prostředí, ve kterém žijete…) *
Your answer
Ohodnoťte subjektivně závažnost Vašeho problému, kdy 1 je nejméně závažný a 10 je velmi závažný: *
nejméně závažný
velmi závažný
U následujících tvrzení prosím vyjádřete míru souhlasu či nesouhlasu. U tvrzení není žádná „správná“ nebo „špatná“ odpověď. Pokud u některého tvrzení váháte co odpovědět, vyberte tu odpověď, která je platná obecně, většinu času. Míru souhlasu či nesouhlasu vyjadřujte na stupnici od 1 do 6. *
1 – Silně nesouhlasím
2 – Středně nesouhlasím
3 – Mírně nesouhlasím
4 – Mírně souhlasím
5 – Středně souhlasím
6 – Silně souhlasím
Nejsem příliš spokojen/a s tím, jak se mám.
Cítím, že život je velmi naplňující.
Jsem ve svém životě se vším spokojen/a.
Nejsem spokojen/a se svým vzhledem.
Daří se mi v některých věcech nacházet krásu.
Když chci, dokážu si najít místo v čemkoliv.
Cítím se zcela psychicky v pořádku.
Nemám zvláště šťastné vzpomínky na minulost.
Využil/a jste již nějaký druh péče z oblasti psychoterapie, psychosociální péče, psychiatrie? Pokud ano, jaký, kdy a kde? Byla součástí péče i medikace? *
Your answer
Finanční situace
Sociální klinika poskytuje služby, které jsou podporovány finančně a dobrovolnickou prací. Služby jsou určeny pro osoby v těžké finanční situaci, rádi bychom Vám proto položili několik otázek. Děkujeme předem za jejich pečlivé zodpovězení.
Jaká je Vaše finanční situace? Proč si myslíte, že potřebujete naši finančně podporovanou službu? *
Your answer
Jaká je průměrná výše Vašich měsíčních příjmů? *
Your answer
Jaká je přibližná výše Vašich měsíčních nákladů? *
Your answer
Podílí se s Vámi na pokrytí nákladů na živobytí ještě jiný člen domácnosti? *
Jste zaměstnaná/ý? Pokud ne, uveďte, jak dlouho jste nezaměstnaná/ý. Pokud ano, uveďte zaměstnání/profesi. *
Your answer
Uveďte prosím částku, o které uvažujete, že byste byl/a schopen/schopna hradit za terapeutické sezení (60 minut). (Součástí kontraktu v rámci Sociální kliniky je vždy příspěvek, který odpovídá možnostem klienta/klientky, o definitivní výši tohoto příspěvku budete mluvit s terapeutem na mapovacím sezení. Děkujeme.) *
Your answer
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Český institut biosyntézy. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms