FUJIWARA CUP Séminaire / Seminar 24 novembre 2019 / Nov. 24, 2019
La date limite pour les inscriptions en ligne est le 15 novembre 2019 /
The deadline for online registration is November 15th, 2019

Pour plus d'informations, veuillez contacter Shihan Stéphane Marcotte à info.karatesm@gmail.com ou au 450-656-7229 /
For more information, please contact Shihan Stéphane Marcotte at info.karatesm@gmail.com or at 450-656-7229
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Prénom / First Name *
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Nom / Name *
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Âge (au 24 novembre 2019) / Age (on November 24, 2019) *
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Sexe / Sex *
Required
Niveau de ceinture (Rang)/ Belt (Rank Kyu) *
Ville / City
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Pays / Country *
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Nom du Dojo/ Dojo's name *
Si le nom du Dojo ne figure pas dans la liste, veuillez choisir la section «Autre - Dojo» qui s'applique à vous et précisez le nom du Dojo dans la section «Autre Dojo» ci-dessous / If the Dojo's name is not listed, please choose the «Other - Dojo» section that applies to you and specify the name of the Dojo in the section «Other Dojo» below.
Autre Dojo / Other Dojo
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Nom du directeur du Dojo / Name of the director of the Dojo *
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Courriel du Dojo / Dojo's email *
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Numéro de téléphone du Dojo / Dojo's phone number *
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SÉMINAIRE / SEMINAR *
Required
Frais d'inscription (argent CANADIEN comptant seulement) / Seminar fees (CANADIAN currency cash only)
▪ Enfants de 6 à 12 ans (tous les niveaux) de 9h00 à 10h30 /
Children from 6 to 12 years (all levels) from 9h00 to 10h30 : 25 $CAD

▪ Adolescents et adultes (tous les niveaux) de 12h00 à 13h30 /
Adolescents and adults (13 years and older, all levels) from 12h00 to 13h30 : 50 $CAD

▪ Adolescents et adultes (13 ans et plus, marrons et noires) de 13h30 à 14h30 /
Adolescents and adults (13 years and older, browns and blacks) from 13h30 à 14h30 : 50 $CAD

▪ Adolescents et adultes (13 ans et plus, marrons et noires) de 12h00 à 14h30 /
Adolescents and adults (13 years and older, browns and blacks) from 12h00 to 14h30 : 75 $CAD
Remarque / Notes
S'il-vous-plaît, veuillez inscrire toutes autres informations pertinentes / Pease provide any important notes that we should be aware of
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CONSENTEMENT / CONSENT *
CONSENTEMENT: Je soussigné(e), soumets volontairement par la présente mon inscription pour participer au Séminaire FUJIWARA CUP. J’assume l’entière responsabilité pour tous les dommages, blessures ou autres offenses que je pourrais subir ou infliger lors de ce Séminaire. Je renonce à jamais à intenter toute poursuite ou réclamation judiciaire, présente ou future, contre les organisateurs, instructeurs, bénévoles, agents ou promoteurs de ce Séminaire. Je déclare spécifiquement être au courant du fait que le karaté et le présent Séminaire sont des activités comportant certains risques de blessures. Je soussigné( e) consent par les présentes et autorise l’usage de toute photographie ou reproduction de ma personne par appareil photographique, vidéo caméra ou par tout autre moyen prises avant, pendant ou après le présent Séminaire pour toute fin que de droit incluent vidéocassette, promotion, publicité, affiches ou autres, De plus en considération de ma participation dans le dit Séminaire, je cède et transfère par les présentes à Karaté Stéphane Marcotte tous les droit de propriété, de propriété intellectuelle et copyright dans, sur et en rapport avec toute photographie ou reproduction et renonce à toute réclamation pour compensation, redevances, honoraires, dommages ou autres sommes qui pourraient résulter ou découler de la prise, l’usage, la vente ou la publication de ma photographie ou reproduction de quelque façon que ce soit. Je comprends que l’argent déboursé (ou à débourser) relativement à ce Séminaire n’est en aucun temps remboursable (sauf dans le cas de l’annulation du Séminaire). Enfin, j’accepte le fait qu’en cas de blessures, les soins médicaux qui me seront prodigués sur place ne seront que des soins de premier recours. J’ai lu le présent document, j’en comprends la signification et j’accepte de mon plein gré de signer ce formulaire de décharge de responsabilité afin de participer à ce Séminaire de karaté organisé par Karaté Stéphane Marcotte / CONSENT: I, the undersigned, to hereby voluntarily submit my application for participation in the FUJIWARA CUP Seminar. I assume full responsibility for any and all damages, injuries or losses that I may sustain or incur while attending or participating in the aforementioned event. I waive forever any legal action or claim, present or future, against the organizers, instructors, volunteers, agents or promoters of this Seminar. I specifically declare that I am aware that karate and the present Seminar are activities involve certain risks of injury. I the undersigned, hereby approve and authorize the use of my likeliness and pictures, by camera, by video or in any other medium taken before, during or after the present Seminar, for any use whatsoever including video cassettes, promotion, publicity, posters and in any other matter whatsoever, furthermore, and in consideration of my participation in the said Seminar, I hereby cede and transfer to Karaté Stéphane Marcotte all rights of ownership, intellectual property rights and copyright in, to and with respect to any such compensation, damages, royalties, fees or any amounts whatsoever they may be generated or caused as result of the taking, use sale or publication of my picture in any fashion what so ever. I understand that the money disbursed (or to be disbursed) in connection with this Seminar is not refundable (except in the case of the cancellation of the Seminar). Finaly, I fully understand that any medical treatment provided to me as a response to injury will be of the first aid type only. I have read this document, I understand its meaning and I agree to sign this form of liability waiver to participate in this organized karate Seminar by Karaté Stéphane Marcotte.
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Nom de la personne qui a signé le consentement ci-dessus / Name of the person who signed the consent above *
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