Fișă de înscriere Activități Online Academia 1,61
Email address *
Nume (adult sau tutore legal): *
Your answer
Prenume: *
Your answer
Telefon mobil: *
Your answer
Data nașterii:
MM
/
DD
/
YYYY
Doresc înscrierea la activitatea online *
Înscrierea se face pentru mine sau pentru minorul cu datele de mai jos:
Nume:
Your answer
Prenume:
Your answer
Data nașterii:
MM
/
DD
/
YYYY
Telefon mobil:
Your answer
Dacă sunteți medic și doriti să beneficiati de gratuitate la program, vă rugăm menționați mai jos unitatea în care profesați și trimiteți-ne pe contact@academia161.ro o poză cu legitimația.
Your answer
Dacă doriți înscrierea într-o anumită echipă, menționați aici.
Your answer
*
Required
*
Required
Pentru a finaliza înscrierea vă rugăm să faceți plata pentru opțiunea aleasă în contul Asociației Academia 1,61, RO55BTRLRONCRT0249504201.
Prezenta fișă de înscriere, acceptată de către organizatori, are valoare de contract între părți.
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This form was created inside of Asociatia Academia 1,61. Report Abuse