Fișă de înscriere Activități Online Academia 1,61
Email *
Nume (adult sau tutore legal): *
Prenume: *
Telefon mobil: *
Data nașterii:
MM
/
DD
/
YYYY
Doresc înscrierea la activitatea online *
Înscrierea se face pentru mine sau pentru minorul cu datele de mai jos:
Nume:
Prenume:
Data nașterii:
MM
/
DD
/
YYYY
Telefon mobil:
Dacă sunteți medic și doriti să beneficiati de gratuitate la program, vă rugăm menționați mai jos unitatea în care profesați și trimiteți-ne pe contact@academia161.ro o poză cu legitimația.
Dacă doriți înscrierea într-o anumită echipă, menționați aici.
*
Required
*
Required
Pentru a finaliza înscrierea vă rugăm să faceți plata pentru opțiunea aleasă în contul Asociației Academia 1,61, RO55BTRLRONCRT0249504201.
Prezenta fișă de înscriere, acceptată de către organizatori, are valoare de contract între părți.
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This form was created inside of Asociatia Academia 1,61. Report Abuse