Fiche d'inscription 2021 Registration Form
Email *
Semaines (Si une semaine affiche complet, il est possible de la sélectionner afin d'ajouter votre nom à la liste d'attente.) / Weeks (If a week is full, you may select it to be added to the waiting list.)
Column 1
#2 28 juin - 2 juillet *fermé le 1 juillet / June 28 - 2 juillet *closed July 1st
#3 5-9 juillet / July 5-9 - COMPLET / FULL
#4 12-16 juillet / July 12-16 - COMPLET / FULL
#5 19-23 juillet / July 19-23 - COMPLET / FULL
#6 26-30 juillet / July 26-30 - COMPLET / FULL
#7 2-6 août / August 2-6 - COMPLET / FULL
#8 9-13 août / August 9-13 - COMPLET / FULL
#9 16-20 août / August 16-20 - COMPLET / FULL
#10 23-27 août / August 23-27 - COMPLET / FULL
nom complet de l'enfant / child's full name *
date de naissance de l'enfant / child's birthdate *
MM
/
DD
/
YYYY
sexe / sex *
numéro assurance maladie / health care number *
date d'expiration / expiration date *
langues parlées / languages spoken: *
parent #1 nom complet / full name *
lien / relationship *
parent #1 adresse complet / full address *
parent #1 numéro de téléphone (principal)/ telephone number (primary) *
parent #1 numéro de téléphone (secondaire)/ telephone number (secondary)
parent #1 courriel / e-mail *
parent #2 nom complet / full name
lien / relationship
parent #2 adresse complète (si différente de celle du parent #1) / parent #2 complete address (if different from parent #2)
parent #2 numéro de téléphone (principal)/ parent #2 telephone number (primary)
parent #2 numéro de téléphone (secondaire)/ parent #2 telephone number (secondary)
parent #2 courriel / e-mail
Si vous désirez un reçu aux fins d'impôts, veuillez indiquer le NAS de la personne qui déclarera les frais de camp de jour / If you would like a receipt for tax purposes, please indicate the SIN of the person who will claim day camp fees
Les deux parents sont autorisés à chercher l’enfant / Both parents are authorised to pick up the child *
Si vous avez répondu non à la question précédente, veuillez spécifier svp / If you answered no to the previous question, please specify
Nom complet, numéros de téléphone, et adresse complet de toutes les personnes autorisées à chercher l’enfant / Full name, phone numbers and address of all the people authorised to pick up the child *
Mon enfant est autorisé à partir tout seul à la fin de la journée / My child is authorised to leave on their own at the end of the day *
Nom complet, numéro(s) de téléphone et adresse complète de la personne à contacter en cas d’urgence (autre que les parents) / Full name, phone number(s) and address of the person to contact in case of emergency (other than parents) *
Votre enfant a-t-il des problèmes de santé qui nécessitent des soins particuliers? / Does your child have any health problems that require particular care? *
Si vous avez répondu oui à la question précédente, veuillez spécifier svp / If you answered yes to the previous question, please specify
Votre enfant prend-il des médicaments de façon régulière? / Does your child take medication on a regular basis? *
Si vous avez répondu oui à la question précédente, veuillez spécifier svp / If you answered yes to the previous question, please specify
Devons-nous administrer ce médicament au camp de jour? / Do we need to administer this medication at camp?
Clear selection
Votre enfant souffre-t-il d’allergies? / Does your child have any allergies? *
si oui, lesquelles? / if yes, which ones?
Y a-t-il des dispositions à prendre pour sa santé selon les maladies et/ou allergies mentionnées plus haut en cas d’urgence? Are there specific steps to be taken concerning the above mentioned allergies or conditions in case of emergency?
Votre enfant a-t-il d'autres restrictions alimentaires? Does your child have other dietary restrictions? *
Y a-t-il autre chose que nous devrions savoir au sujet de la santé de votre enfant? / Is there anything else that we should know about the health of your child? *
J’autorise mon enfant à participer aux activités extérieures quotidiennes organisées par Jardin Urbain (sorties aux parcs publiques du quartier, le marché Jean-Talon, jardinage dans les jardins privés à distance de marche, etc.) / I authorise my child to participate in the daily outdoor activities organised by Jardin Urbain (outings to public parks in the neighbourhood, gardening in private gardens within walking distance, the Jean-Talon market, etc.) *
Required
J’autorise Jardin Urbain à prendre les mesures nécessaires en cas d’urgence pour la santé et la sécurité de mon enfant (premiers soins, ambulance, hôpital, etc.) / I authorise Jardin Urbain to take necessary measures in case of emergency with my child (First Aid, ambulance, hospital, etc.) *
Required
J'autorise Jardin Urbain de poster des photos de mon enfant sur la page web et la page facebook publique du Jardin Urbain *
Veuillez nous parler un peu de votre enfant (Qu’est-ce qu’il aime et n’aime pas? Quelles sont ses forces? Y-a-t-il des choses qui le rendent nerveux ou qu’il trouve difficile? Etc.) / Please tell us a bit about your child (What do they like and not like? What are their strengths? Are there things that make them nervous or that they find difficult? Etc.)
autres commentaires / other comments
En signant ci-dessous, vous indiquez que vous avez lu et accepté nos politiques internes telles qu'affichées ci-dessous. (signature électronique ou indiquer nom complet) / By signing below you are indicating that you have read and accepted our internal policies available below. (electronic signature or indicate full name) *
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