แบบคำขอลงทะเบียนรับเงินเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ ประจำปีงบประมาณ พ.ศ. 2567

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

องค์การบริหารส่วนตำบลลุงเขว้า อำเภอหนองบุญมาก จังหวัดนครราชสีมา

คำนำหน้าชื่อ-สกุล ผู้ยื่นคำขอ *

นาย

นาง

นางสาว

อื่น ๆ

ชื่อ- สกุล ผู้ยื่นคำขอ *

เพศ

ชาย

หญิง

Clear selection

ระบุหมายเลขบัตรประจำตัวประชาชน 13 หลัก *

ที่อยู่ตามที่ระบุในทะเบียนบ้าน *

วัน เดือน ปีพ.ศ.เกิดผู้ยื่นคำขอ *

YYYY

หมายเลขโทรศัพท์ที่สามารถติดต่อได้

สถานภาพทางการสมรส

โสด

สมรส

หม้าย

หย่าร้าง

แยกกันอยู่

Other:

Clear selection

สัญชาติ

ไทย

อื่นๆ

Clear selection

อาชีพ

เกษตรกรรม

รับจ้าง

ค้าขาย

ธุรกิจส่วนตัว

ไม่ได้ประกอบอาชีพ

Other:

Clear selection

รายได้ต่อเดือน

0-5,000 บาท

5,000-10,000 บาท

10,000-15,000 บาท

15,000-20,000 บาท

20,000 บาทขึ้นไป

Clear selection

สถานภาพการรับสวัสดิการภาครัฐ *

ไม่ได้รับเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ

ได้รับเบี้ยความพิการ

ได้รับเงินสงเคราะห์เพื่อการยังชีพผู้ป่วยเอดส์

Other:

*กรณีย้ายเข้ามาใหม่* ระบุวัน เดือน ปีพ.ศ.ที่ระบุในทะเบียนบ้าน

YYYY

มีคามประสงค์จะรับเบี้ยยังชีพด้วยวิธีดังต่อไปนี้ (เลือก 1 วิธี)

รับเงินสดด้วยตนเอง

รับเงินสดโดยบุคคลที่ได้รับมอบอำนาจจากผู้มีสิทธิ

โอนเข้าบัญชีเงินฝากธนาคารในนามผู้มีสิทธิ

โอนเข้าบัญชีเงินฝากธนาคารในนามบุคคลที่ได้รับมอบหมายจากผู้มีสิทธิ

Clear selection

*กรณี *เลือกรับเงินผ่านบัญชีธนาคาร โปรดระบุ เลขที่บัญชีธนาคารที่ตรวจสอบแล้วว่าบัญชีประเภท เผื่อเรีอก หรือบัญชีประเภทออมทรัพย์ที่มีการใช้งานได้เป็นปกติ

โปรดระบุ *ชื่อบัญชี *

ข้าพเจ้าขอรับรองว่า *

ข้าพเจ้าเป็นผู้มีคุณสมบัติครบถ้วน ไม่เป็นผู้รับบำนาญ เบี้ยหวัด บำนาญพิเศษ หรือบำเน็จรายเดือน หรือสวัสดิการเป็นรายเดือนจากหน่วยงานของรัฐ รัฐวิสาหกิจ หรือองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น และขอรับรองว่าข้อความดังกล่าวเป็นความจริงทุกประการ

ข้าพเจ้ายินยอมให้นำข้อมูลส่วนบุคคลเข้าสู่ระบบคอมพิวเตอร์ของกรมส่งเสริมการปกครองส่วนท้องถิ่นและยินยอมให้ตรวจสอบข้อมูลกับฐานข้อมูลทะเบียนกลางภาครัฐ

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms