แบบฟอร์มส่งผู้ป่วยจาก PCC มายังโรงพยาบาลกำแพงเพชร
รพ.สต. ต้นทาง *
ชื่อเจ้าหน้าที่ผู้บันทึก *
Your answer
หมายเลขโทรศัพท์เจ้าหน้าที่ผู้บันทึก *
Your answer
ชื่อ-นามสกุลผู้ป่วย *
พร้อมคำนำหน้าชื่อ
Your answer
หมายเลขประจำตัวประชาชนผู้ป่วย *
Your answer
ที่อยู่ผู้ป่วย
Your answer
e-mail ผู้ป่วย
Your answer
เบอร์โทรศัพท์ผู้ป่วย
Your answer
โรค/อาการที่ต้องการตรวจ *
Your answer
ความเร่งด่วน *
แผนก
แพทย์ที่ติดต่อไว้แล้ว
Your answer
เคยมารับบริการที่โรงพยาบาลกำแพงเพชรแล้วหรือไม่ *
หมายเลข HN ของโรงพยาบาลกำแพงเพชร (ถ้ามี)
Your answer
วันเกิด
MM
/
DD
/
YYYY
สถานะภาพ
ชื่อบิดา
Your answer
ชื่อมารดา
Your answer
เชื้อชาติ
Your answer
สัญชาติ
Your answer
ศาสนา
Your answer
อาชีพ
Your answer
ชื่อผู้ที่สามารถติดต่อได้ (ไม่ใช่ตัวผู้ป่วย)
Your answer
ความสัมพันธ์กับผู้ป่วย
Your answer
สิทธิการรักษา
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms