Dünnwald-Praxis.de: Abfrage Impfbereitschaft
Geehrte PatientInnen,

um Ihre Impfbereitschaft signalisieren zu können, geben wir Ihnen die Möglichkeit sich auf diesem Formular einzutragen. Bitte beachten Sie, dass der Eintrag nicht zwangsweise zu einem Impftermin führt, sondern uns lediglich Ihre Bereitschaft zur Impfung mit den entsprechenden Impfstoffen vermittelt.

Datenschutz-Disclaimer: bitte beachten Sie, dass die von Ihnen eingegebenen Daten über "Google Forms" (einen personalisierten Cloud Dokumenten Service) verarbeitet werden. Eine unabhängige (offline) Listenform ist aufgrund der Aktualität der Thematik nicht umsetzbar. Trotzdem ist es uns wichtig Ihnen in Anbetracht der Dringlichkeit den bestmöglichen Service und Versorgung zu bieten. Es gelten im Allgemeinen die Datenschutzbestimmungen von Google ( https://policies.google.com/privacy?hl=de ). Wir benutzen Ihre Angaben rein zur Orientierung und Terminvergabe und löschen unmittelbar nach erfolgter Impfung Ihre Einträge aus der Google Form Liste. Die Liste wird ausschließlich von unseren Mitarbeitern in der Praxis verwendet und täglich aktualisiert. Es erfolgt keine Datenspeicherung unsererseits. 

Die Liste werden händisch von unseren Mitarbeiter/innen ausgewertet. Eine mehrfache Eintragung ist nicht zielführend.
Ihr Name, Vorname *
Ihr Geburtsdatum *
MM
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DD
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YYYY
Ihr Alter *
Ihre Telefonnummer für Rückfragen *
Bereitschaft zur Impfung mit *
Required
Grund für Priorisierung (kein Pflichtfeld)
z.B: Diagnose, Schwangerschaftskontaktperson, Pflegepersonen von Pflegegrad 4 (maximal 2 Personen)
Ihre Priorisierungsklasse (kein Pflichtfeld)
Datenschutzdisclaimer akzeptiert *
Required
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