2019年度 日本刺絡学会 大阪基礎講習会 参加申込ページ
2019年大阪で開催の日本刺絡学会大阪基礎講習会参加のお申込み入力ページです。必須事項(★マーク)は必ず入力してください。
送信後、2営業日以内にご入力頂いたe-mailアドレス(必須)宛にお申込みの受付を返信致します。返信と並びご入力いただいたご住所宛(必須)に必要書類を郵送いたします。
送信後の変更やキャンセルはお問い合わせメールまでご連絡ください。参加費等入金後のキャンセルには応じませんのでご理解ご了承ください。
●お問い合わせ(大阪基礎講習会事務局):osaka.shiraku@gmail.com
名前(漢字)を入力してください。 *
例:大阪 太郎
Your answer
名前(ふりがな)を入力してください。 *
例:おおさか たろう
Your answer
生年月日
MM
/
DD
/
YYYY
書類送付先住所(郵便番号)を入力してください。 *
例:123-4567
Your answer
書類送付先住所(住所)を入力してください。 *
例:大阪市東成区中本4-1-8
Your answer
e-mailアドレスを入力してください。 *
Your answer
電話番号(連絡可能な番号)を入力してください。 *
例:01-2345-6789
Your answer
あなたは日本刺絡学会の会員ですか。
あなたの所属は以下のどれに該当しますか。あてはまるものすべてにチェックしてください。 *
Required
所属資格取得(見込も含む)校を入力してください。
例:森ノ宮医療学園専門学校
Your answer
所属資格取得校(見込も含む)の卒業年を入力してください。
例:2020年卒業見込
Your answer
所属資格取得の方、臨床歴を入力してください。
例:1年
Your answer
所属資格取得の方、刺絡の施術歴を入力してください。
例:0年
Your answer
賠償責任保険へは加入されていますか。 *
(注意:賠償責任保険に加入されていない方への鍼先を出しての実技指導は、原則として行いません。 したがって、学生および賠償責任保険未加入の有資格者の方は、刃先を出さない形での受講となることをご了解ください。 )
日本刺絡学会基礎講習会を以前受講されましたか。
本講習会で使用する用具一式(21,000 円税込)を購入されますか。 *
用具内容はバネ式三稜鍼1本・手打ち式三稜鍼1本・バルブ付吸角3号1コ・4号2コ・手動ポンプ1コ です。学生の方でも購入できます。
本講習会で使用するテキスト(5,000 円税込)を購入されますか。 *
テキストは六然社『新版刺絡鍼法マニュアル』です。 
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service