泉野サテライト出張施術会申込フォーム
【泉野サテライト出張施術会の詳細と規約】
※必ずご一読の上、規約に同意してください※

■2019年日程
第1回2019年7月20日(土)、21日(日)
第2回2019年後半予定

※ご予約はお一人様最大2枠までご利用可能です。
初回は問診、検査時間を含みますので、じっくりと施術時間も 含めてご希望の方は2枠連続をおすすめ致します。

■場所:泉野サテライト朝倉治療室
 (朝倉実家自宅内のため看板はありません。建物外観の特徴は三角屋根のレンガの外壁です)

■住所:茅野市泉野6569-2  
地図:http://ow.ly/TOpWu

■当日の連絡先:朝倉携帯:080-5516-1492
(繋がらない時の緊急先:0266-79-4338)

■アクセス:JR中央本線、茅野駅から車約20分/中央道諏訪南ICから車約15分  
駐車スペース:入口垣根沿って縦列駐車でお願いします  
参考例)茅野駅からのルート https://goo.gl/bsCXvX

■施術料(1枠):施術料10,800円(税込)  
※当日、現金精算でお願いします。
※料金改定しました。
昨年までは地元トライアル価格でしたが、泉野出張施術会も他会場同様同一金額に合わさせて頂きましたのでご了承ください。

■服装:動きやすいパンツスタイル(スカートは不可)でお越し下さい。 

■持ち物:フェイスタオル2本

◆◆キャンセルについて◆◆
キャンセルされる際は、お申込時にご同意いただきました通り、健倖A&Hマネジメントキャンセルポリシーに基づき下記のキャンセル料が発生いたしますのでご注意下さい。
(1)7日前から3日前まで:50%
(2)前々日:75%
(3)前日以降:100%
その他、上記以外の基本的規約はナチュラルケア水道橋外来センターと準じます。
院内規定はこちらをご参照ください。https://goo.gl/vmCizj

◆◆ご来場時間について◆◆
・はじめての方は、予定時間の20分前を目安にご来院ください。あらかじめ健康調査票をご記入の上、ご持参される方は10分前で結構です。
・2回目以降の方は、10分前を目安にご来院ください。

◆◆時間・遅刻について◆◆
予約の時間は施術開始時刻です。予定時間に施術が開始できるようにお時間に余裕をもってご来院ください。遅刻に関しましては、次のクライアント様のご迷惑になりますので十分にお気をつけ下さい。やむを得ない事情でも、遅刻した時間に関しての保証はいたしませんので、あらかじめご了承下さい。

【健康調査票の記入について】
・はじめての方は、こちらから記入用紙をダウンロードして1枚の用紙に表裏両面印刷をした後、手書きでご記入ください。質問項目が多数ありますので、事前にお時間のある時にゆっくりとご自身のことを振りかえりながらご記入されることをおすすめ致します。
・プリンターがないなどの理由で事前にご用意できない場合のみ、当日会場にてご記入ください。

※用紙のダウンロードはこちらから※
 ↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓
http://urx.blue/IvZv


===注意事項===
【送信ボタン】終了後、<お控えメール>がご登録アドレスに自動配信されます。もし、すぐに届いていない場合は、迷惑メールボックスに入っていないかご確認ください。それでも届いていない場合は何らかのエラーの可能性がありますので、連絡先メールまで直接ご連絡ください。

※キャリアメール(docomo. au. softbank. etc.)をお使いの方で迷惑メール設定をされている方は、下記、google自動返信用アドレスを受信登録すると受信できるようになります。
<forms-receipts-noreply@google.com>

★連絡先メールアドレス★(こちらも受信登録してください)
<asakura.seminar.info@gmail.com>
健倖A&Hマネジメント代表:朝倉穂高

Email address *
上記、詳細と規約に同意しますか? *
Required
Q1.予約ご希望日時について
選択可能な時間が表示されてない箇所は既に予約済みとなっておりますのでご了承ください。
2枠続けてご予約希望の場合は、スタート時間を選択し、Q11.の自由記入欄に【連続枠希望】とご記入ください。
2019年7月20日(土)
2019年7月21日(日)
Q2.お名前(漢字/ふりがな) *
Your answer
Q3.生年月日(西暦) *
Your answer
Q4.ご連絡の取れる連絡先(携帯番号) *
Your answer
Q5.施術回数について *
Q6.【初めての方のみ】健康調査票を事前に記入して持参できますか?
Q7.今回ご相談したい主訴(お困りごと)はなんですか? *
Your answer
Q8.領収書の希望 *
Q9.【必要な方】お宛名
Your answer
Q10-1.どのようにしてこの企画をお知りになりましたか? *
Q10-2.上記質問の詳細を教えてください
Your answer
Q11.その他、質問等ご自由にご記入ください。
Your answer
Q12.サイン入り著書「腰痛が人生を好転させる」
当日、サイン入り書籍・事前予約分を持参いたします。
購入冊数をご記入ください。 価格は1,500(税込)です。
Amazonからもご購入できます。レビューやサンプルページをご参照ください。
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