JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
แบบคำขอหนังสือรับรองการแจ้ง
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
วันที่ที่ท่านกรอกแบบฟอร์ม
*
MM
/
DD
/
YYYY
ชื่อ - สกุล
*
Your answer
อายุ
*
Your answer
เชื้อชาติ ... / สัญชาติ ...
*
Your answer
หมู่ที่ ... ตรอก/ซอย ... ถนน ... ตำบล/แขวง ... อำเภอ/เขต ... จังหวัด ... หมายเลขโทรศัพท์
*
Your answer
1. ขอยื่นขอรับหนังสือรับรอง เพื่อประกอบกิจการ
*
สถานที่จำหน่ายอาหาร
สถานที่สะสมอาหาร
ประเภท ...
*
Your answer
อัตราค่าธรรมเนียมตามข้อ...../จำนวน......บาท
*
Your answer
ตั้งอยู่เลขที่ ... ตรอก/ซอย ... ถนน ... ตำบลเมืองพล อำเภอพล จังหวัดขอนแก่น
*
Your answer
สถานประกอบการชื่อ ....
*
Your answer
ลักษณะอาคาร ... จำนวนชั้น ...
*
Your answer
โดยมีพื้นที่ปรพกอบการ กว้าง....เมตร / ยาว...เมตร / รวม.....ตร.เมตร
*
Your answer
ประกอบการตั้งแต่เวลา
*
Time
:
AM
PM
ถึงเวลา
*
Time
:
AM
PM
(2) การประกอบกิจการของข้าพเจ้ามีบุคคลที่เกี่ยวข้อง รวม......คน / ผู้ปรุง....คน / ผู้เสริฟ...คน
ผู้ปรุงและผู้เสริฟ ผ่านการอบรม จำนวน......คน
*
Your answer
ผู้ปรุงและผู้เสริฟ ไม่ผ่านการอบรม จำนวน......คน
*
Your answer
(3) ข้าพเจ้าจะปฎิบัติตามข้อกำหนดด้านสุขลักษณะ ตามเทศบัญญัติเทศบาลเมืองเมืองพล พ.ศ.2546 พร้อมคำขอนี้ ได้แนบหลักฐานและเอกสารมาด้วย ดังนี้
*
สำเนาทะเบียนบ้าน
สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน/ข้าราชการ/พนักงานรัฐวิสาหกิจ
สำเนาหนังสือการจดทะเบียน บริษัท/ห้างร้าน/กรณีเป็นนิติบุคคล
ใบรับรองแพทย์ของผู้ปรุง/ผู้เสริฟ/ผู้สัมผัสอาหาร
หนังสือรับรองการแจ้งปีที่ผ่านมาล่าสุด
Other:
Required
หากตอบอื่นๆ กรุณาระบุ
Your answer
ข้าพเจ้าขอรับรองว่า ข้อความในแบบคำขอหนังสือรับรองการแจ้งนี้เป็นความจริงทุกประการ
*
รับรอง
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
