河合美智子さんと行く！リハセンツアーin名古屋
＼開催迫る！直前滑り込み受付中／
脳梗塞リハビリセンターのYouTube企画でもお馴染み、脳卒中サバイバーで女優の河合美智子さん・峯村純一さんご夫妻と語ろうin脳梗塞リハビリセンター名古屋に関する応募フォームです。抽選で各回10名、計20名の方にご参加いただく少人数制イベントです。


＜日時＞　
2026年4月15日（水）
【午前回】10:00-12:00
【午後回】13:30-15:30

＜場所＞
脳梗塞リハビリセンター名古屋
（栄駅から徒歩2分）

＜内容＞
・河合さん・峯村さんとリハビリトーク
・リハビリなんでも相談：脳梗塞リハビリセンターの理学療法士に何でも聞いてください
・『脳梗塞リハビリセンター』ツアー


4月15日（水）午前・午後の2回を予定しております。
※各回定員10名
※ご家族との参加をご希望される場合は、備考にて、その旨お知らせください。

本フォームよりお申し込みくださった方の中から抽選となります。
なお、当選者（各回10名）の発表は、ご連絡をもって代えさせていただきます。  


運営事務局：　『脳梗塞リハビリセンター』　（株式会社 Medirom Rehab Solutions）
Sign in to Google to save your progress. Learn more
4月15日（水）10:00-12:00　/　13:30-15:30　　『脳梗塞リハビリセンター名古屋』 で実施の【河合美智子さんと行く！リハセンツアー】に参加をご希望されますか。 *
河合美智子さん・峯村純一さんとどのようなことを話してみたいですか。
【リハビリについて】当日、『脳梗塞リハビリセンター』で聞いてみたいことがあればお知らせください。
ご家族などのご参加も歓迎しております。
同伴される方は、おしらせください。
（お席の関係上、ご本人様ともうお一人　計2名までとなりますことご了承ください。）
Clear selection
あなたの経験されたお病気や後遺症について、差し支えない範囲でお知らせください。
河合さんご夫妻からの質問です。
あなたは、どうやって病気・後遺症を乗り越えましたか。
（もしくは受け入れましたか、またはまだ乗り越え過程である場合、どのような思いを抱えていらっしゃいますか。）
氏名をお知らせください。 *
メールアドレス

また、携帯のキャリアメール（docomo / ezweb / softbank　などがはいったアドレス）は、不着となることが多いようですので、それ以外のアドレスをおすすめします。
 *
電話番号 *
今後、同様のイベントを実施の場合、ご案内を希望されますか。
Clear selection
個人情報の扱いについて

※送信ボタンを押すことで、プライバシーポリシーに同意したものとみなされます。  
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms