チーム「ながぐつ」プロジェクト第195陣  参加申し込みフォーム
【実施要綱】
▼日程
 第195陣:5月31日(金)~6月 2 日(日)
▼募集人数
 10名前後
▼集合時間/場所
 5月31日(金)17:20
  日本財団第2ビル(東京都港区虎ノ門1丁目11番2号)6階会議室
▼解散時間/場所
 6月 2 日(日)22:00頃(道路状況等で前後します)
 東京駅
▼活動場所
  福島県いわき市 
  ※活動場所は現地との調整により変更となる場合があります。
※現地との調整によっては2か所での実施となる場合があります。
その際は当方で振り分けさせていただきます。ご了承ください。
参加希望日程 *
派遣地 *
派遣地名簿への情報使用について *
現地の方や一緒に活動するメンバーとのコミュニケーションを円滑にするため、氏名/ふりがな/大学/学部/学年/出身地の情報を派遣地名簿に反映し、配布します。こちらについてご確認・承諾をお願いします。
Required
氏名 *
Your answer
ふりがな *
Your answer
年齢 *
例:20歳
Your answer
生年月日 *
例:2019年1月1日
MM
/
DD
/
YYYY
性別
国籍 *
Your answer
大学名 *
例:●●大学
Your answer
学部 *
例:●●学部
Your answer
学年 *
例:1年生
Your answer
携帯番号 *
例:〇〇〇-〇〇〇〇-〇〇〇〇(ハイフンを入れて記入してください)
Your answer
緊急連絡先 *
保護者の方などの連絡先を記入してください。携帯番号と同様に、ハイフンを入れて記入してください。
Your answer
メールアドレス(PC) *
持ち物や予定表、現地資料などを添付で送りますので、添付ファイルが開く事のできるパソコンアドレスをご記入ください。※必ず「shien.11@gakuvo.com」からのメールを受信できるよう設定しておいてください。
Your answer
メールアドレス(携帯) *
前記のPCアドレスと違うものを記載してください。申込み後3日以内(土~月を除く)に申込み受領メールが届かない場合は03-6206-1529ご連絡ください。 ※必ず「shien.11@gakuvo.com」からのメールを受信できるよう設定しておいてください。
Your answer
郵便番号 *
例:105-0001
Your answer
住所 *
Your answer
出身地 *
例:東京都
Your answer
所属しているサークル・団体
Your answer
ボランティア保険・天災Cプラン(2019年4月1日以降)に加入していますか? *
※2019年3月31日以前に入ったボランティア保険は無効となります!
Required
他団体でボランティア保険『天災Cプラン』に加入された方
すでに2019年4月1日以降ボランティア保険に加入している場合は、証券番号と加入プラン、加入日をお知らせください。わからない場合は、再加入していただきます。
Your answer
Gakuvoサポーターの登録はお済みですか? *
Required
参加動機(800字以上)をご記入ください。 *
800字に満たない場合は再提出となります。
Your answer
持病をお持ちですか?(通院及び服薬も含む) *
Required
上記質問で「はい」の方は症状や状態(アレルギーや精神疾患も含む)を簡単にご記入ください。
Your answer
医者から処方されている薬はありますか? *
アレルギーや精神疾患も含む(必ずご記入ください)あるいは「なし」とご記入ください。
Your answer
食物アレルギーがある方は食品名を記入してください。
Your answer
食事の量 *
備考
過去に参加したことがある方は陣数をご記入ください。(例:〇〇陣)またご要望やご質問があればどうぞ
Your answer
チームながぐつプロジェクトを知ったきっかけを教えてください。 *
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