INSCHRIJVINGSFORMULIER NIEUWE LEDEN
Beste,
Fijn dat je lid wenst te worden van de BVL!
Via onze website krijg je de mogelijkheid om je lactatiekundige zorgverlening bekend te maken. Indien je van deze mogelijkheid geen gebruik wenst te maken, dan houden we daar uiteraard rekening mee en blijven je gegevens vertrouweijk en enkel bestemd voor ledenadministratie. In elk geval zullen wij je gegevens nooit doorgeven aan derden zonder je uitdrukkelijke toestemming hiervoor te vragen.
Je kan dit formulier online invullen of afdrukken en ingevuld per post verzenden (t.a.v. Christel Geebelen, Nullensstraat 4, 3680 Maaseik).
Indien je wenst dat je gegevens gepubliceerd worden, scan dan je getuigschrift Lactatiekunde of je IBCLC-certificaat en stuur het als bijlage in een mail naar bvl.borstvoeding@gmail.com of stuur een kopie van je getuigschrift Lactatiekunde of van je IBCLC-certificaat naar eerder genoemd adres.
Naam en voornaam
Your answer
Straat en huisnummer
Your answer
Postnummer en Gemeente
Your answer
Provincie
Your answer
Mailadres
Your answer
Telefoon
Your answer
Mobiele telefoon
Your answer
Basisopleiding
Lactatiekundige opleiding
Plaats en jaartal van lactatiekundige opleiding
Vul in onderstaand veld de plaats waar je de opleiding volgde en het jaartal waarin je het getuigschrift behaalde.
Your answer
IBCLC
Noteer in onderstaand veld je IBCLC-registratienummer indien je gecertificeerd bent
Your answer
Nationaliteit
Your answer
Geboortedatum
Your answer
Bekendmaking via website www.bvl-borstvoeding.be
Bekendmaking via website kan enkel als je effectief slaagde in een examen en hiervan een geldend bewijs toevoegt aan je inschrijvingsformulier. Je kan je getuigschrift of certificaat inscannen en downloaden als bijlage bij je elektronische inschrijving of je kan beide documenten afdrukken en per post verzenden p/a Christel Geebelen, Nullensstraat 4, 3680 Opoeteren
Required
Website
Noteer hier je eigen website als je deze wil publiceren onder 'lactatiekundige zoeken'
Your answer
Werklocatie
Ik voer mijn lactatiekundige zorgverlening uit op volgende werklocatie(s)
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms