MediTeam Aanvraagformulier
Met dit formulier kan je een telefonisch contact, een videocontact of een Coronatest aanvragen. In principe contacteren we je dezelfde werkdag, uitzonderlijk de volgende werkdag. Aanvragen na 16u worden sowieso pas de volgende werkdag behandeld.
Email address *
Naam : *
Voornaam : *
Geboortedatum : *
MM
/
DD
/
YYYY
GSM of telefoonnummer : (zorg dat je op dit nummer steeds bereikbaar bent !) *
Rijksregisternummer : (kan je vinden op jouw eID, kids ID of ISI+ kaart) *
Jouw situatie : *
Required
Jouw vraag : *
Required
Geef hieronder eventueel het land / regio / stad op waar je op reis bent, was of gaat :
Geef hieronder eventueel de symptomen/klachten aan die je hebt :
Als je nog iets extra wil meegeven :
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy