Formular inscriere program nutritie
Data *
MM
/
DD
/
YYYY
Prenume si Nume *
Your answer
Contact (adresa de email, telefon) *
Your answer
Data nasterii *
MM
/
DD
/
YYYY
Varsta *
Your answer
Inaltime (cm) *
Your answer
Greutate actuala (kg) *
Your answer
Sex *
Required
Adresa (oras, sector) *
Your answer
Ocupatie *
Your answer
Stare civila
Fumator *
Greutatea ideala (kg) *
Your answer
Sunteti satisfăcut(a) cu greutatea corporala? *
Exista schimbari recente in greutate ? *
Care a fost greutatea maxima la care ati ajuns ? Cu cat timp in urma ? *
Your answer
Care a fost greutatea minima la care ati ajuns ? Cu cat timp in urma ? *
Your answer
Factorii importanti care ar fi putut afecta modificarile in greutate *
Your answer
Va place cum aratati fizic? *
Ce parti ale corpului va deranjeaza ? *
Your answer
Ati tinut/tineti cure de slabire? *
Exista schimbari recente in obiceiurile legate de somn si orele obisnuite de odihna ?
Exista restrictii in privinta sportului ? *
Practicați vreun sport? *
Your answer
Va antrenati intr-o sala de fitness ? Cat de des ? *
Dacă nu, din ce cauză? *
Alte activitati zilnice ? *
Your answer
Care este motivul pentru care va doriti sa schimbati alimentatia ? *
Your answer
De cate ori mancati zilnic? *
Unde obisnuiti sa luati micul dejun? *
Unde obisnuiti sa luati masa de pranz? *
Ce cantitate de lichide obisnuiti sa consumati zilnic? *
Unde obisnuiti sa luati cina? *
La ce ora obisnuiti sa serviti cina? *
De unde obisnuiti sa achizitionati materia prima pentru mancare? (de cele mai multe ori) *
Cand faceti cumparaturi obisnuiti sa dati atentie compozitiei alimentelor?
Obisnuiti sa tineti posturi religioase? *
Cat de des obisnuiti sa consumati legume? *
Cum obisnuiti sa consumati de cele mai multe ori legumele?
Cat de des obisnuiti sa consumati carne/produse din carne? *
Cum obisnuiti sa consumati de cele mai multe ori carnea? *
Ce tip de carne obisnuiti sa consumati cel mai des intr-o luna? *
Cat de des obisnuiti sa consumati peste/produse din peste? *
Cum obisnuiti sa consumati de cele mai multe ori pestele? *
Cat de des obisnuiti sa consumati lapte/lactate? *
Ce tip de lactate obisnuiti sa consumati de cele mai multe ori ? *
Cat de des obisnuiti sa consumati oua? *
Cat de des obisnuiti sa consumati fructe? *
Ce grasimi obisnuiti sa folositi cel mai des? *
Cat de des obisnuiti sa consumati produse de patiserie? *
Cat de des obisnuiti sa consumati dulciuri? *
Cat de des obisnuiti sa consumati bauturi cu zahar? *
Cat de des obisnuiti sa consumati bauturi alcoolice? *
Cat de des obisnuiti sa consumati bauturi energizante? *
Cat de des obisnuiti sa consumati bauturi cu adaos de vitamine? *
Cat de des obisnuiti sa consumati cafea/ness? *
Sunteti alergic(a) la ceva? Daca da, la ce? *
Your answer
Aveti vreo intoleranta alimentara? Daca da, la ce? *
Your answer
Aveti vreo interdictie alimentara de la medicul dumneavoastra? Daca da, care? *
Your answer
Aveti vreo interdictie alimentara de la medicul dumneavoastra? Daca da, care? *
Your answer
Ati fost diagnosticat cu vreo boala importanta? *
Your answer
Suferiti de vreo afectiune? Daca da, care? *
Your answer
Sunteti in terapie pentru vreo afectiune? Daca da, care? *
Your answer
Luati regulat medicamente ? Ce medicamente ? *
Your answer
In familia dumnevoastra au existat cazuri de moarte subita sub 50 de ani ? *
Ati fost supus unor interventii chirurgicale/accidentelor ? *
Ultima oara la medicul de familie/medic specialist ati fost? *
MM
/
DD
/
YYYY
Luati suplimente alimentare, vitamine sau minerale ? *
Folosesti sau ai folosit droguri recreationale ? *
Ce alimente consumati cu placere? *
Your answer
Ce alimente NU consumati? *
Your answer
Ce situatie va determina sa mancati mai mult? *
Ce asteptari aveti de la nutritionistul dumneavoastra? *
Your answer
Exista mentiuni pe care doriti sa le faceti suplimentar acestui chestionar? *
Your answer
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of SOS CONSULTING. Report Abuse - Terms of Service