Multicultural Community Retreat Pt 2 Retiro Comunitario Multicultural Pte 2
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2017 Registration Form / Formulario de Inscripción
Saturday, November 4; 8am – 5pm
Colorado River Community Room - 222 LaPorte Ave., FOCO
$50 registration fee, includes lunches and supplies

Registration and payment deadline is November 1st, 2017

Sábado Noviembre 4 de las 8 am a las 5 pm
Colorado River Community Room - 222 LaPorte Ave., FOCO
$50 Pago de registro que incluye almuerzos y materiales

La fecha límite de inscripción es el 1 de Noviembre, 2017

Full Name / Nombre Completo *
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Preferred name for badge / Nombre de preferencia en el gafete
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Address / Dirección *
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City / Ciudad *
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State / Estado *
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Zip Code / Código Postal *
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Email address / Correo electrónico
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Home/cell phone number / Número celular/casa *
Your answer
Work phone number / Número del trabajo
Your answer
Employment status / Situación laboral
e.g. I work at, I’m not employed, I work in the home, etc. / por ej. trabajo en…, no estoy empleada/o, trabajo en casa, etc.
Your answer
Have you ever attended the Multicultural Community Retreat or something similar? / ¿Ha participado alguna vez en un retiro multicultural o algún programa similar?
If you attended something similar, please explain / Si ha participado en algún programa similar, por favor explique aquí
Your answer
Please share any accommodations you need to fully participate / Por favor déjenos saber si podemos proporcionarle alguna acomodación especial para poder participar en el programa
e.g. Spanish or sign language interpreter, wheelchair accessibility, etc. / por ej: intérprete en español, leguaje de señas, acceso para silla de ruedas, etc.)
Your answer
Please list any dietary requirements / Por favor déjenos saber si tiene algún requerimiento especial de dieta
e.g. vegetarian, vegan, gluten free, etc. / por ej: vegetariana/o, vegano/a, libre de gluten, etc.
Your answer
Demographics Information / Información Demográfica
We’re asking for this information so that we may create small groups with as much diversity as possible. We keep all information strictly confidential. Thanks! / Le estamos haciendo las siguientes preguntas con el único propósito de crear grupos pequeños que sean lo más diversos posible. Mantendremos esta información en confidencialidad. ¡Gracias!
Race and/or ethnicity / Raza o Grupo étnico
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Gender / Género
Your answer
Sexual Orientation / Orientación Sexual
Your answer
Age / Edad
Ability differences / Diferencias en habilidades o capacidades
Your answer
Payment / Pago
Please indicate how you would like to pay the $50 registration fee. After submitting the registration form, you will be able to continue to PayPal to make an online payment, and be provided with the mailing address for checks.

If you are requesting a scholarship, you will be contacted to review and confirm your status.

Your registration won't be confirmed until your payment is received or scholarship confirmed.

Registration and payment deadline is November 1st, 2017.

Refunds will be issued if cancellation request is received no later than November 1st 2017 (less a $15 processing fee).
_______________________________
Favor de indicar cómo desea someter la matrícula de $50. Después de rendir su formulario de inscripción, podrá continuar hacia PayPal para poder someter su pago en línea, y le proporcionaremos la dirección a donde puede enviar su pago, si desea hacerlo por medio de un cheque.

Si ha solicitado una beca, nos comunicaremos con usted para revisar y confirmar su situación.

Su matrícula no será confirmada hasta que recibamos su pago o su beca sea confirmada.

La fecha límite de inscripción y pago de matrícula es el 1 de noviembre, 2017.

Se reembolsará su dinero si cancela antes del 1 de noviembre, 2017 (menos una cuota de procesamiento de $15).

Payment Method / Forma de Pago *
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