Affiliation à Wallonia Namur - Club de Marche
Email address *
Affiliation 2021 *
NOM *
Prénom *
Adresse *
Code Postal *
Localité *
Date de Naissance *
MM
/
DD
/
YYYY
Sexe *
Téléphone
GSM
Nom(s), prénom(s) et date(s) de naissance des autres membres de la famille et vivant sous le même toit.
payement sur le compte BE67 0013 8320 9387
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy