107年肌萎症營養品補助_線上申請
*申請期間
即日起至107.06.30止
*補助對象
1.本會服務之肌萎縮症會員病友本人
2.前項服務之對象,應已符合下列條件之一者為優先:
a.經醫生或營養師評估、建議需使用流質營養品維持/補充營養攝取之體弱或有咀嚼吞嚥困難者。
b.因長期使用流質營養品,經社工再次確認流質營養品實際使用情形者,並以經濟弱勢家庭優先。
*審查說明
補助審核將以第1項填入的營養品為主;若尚有使用其他營養品,為完整了解肌萎朋友的營養品使用量,用以評估身體狀況及經濟負擔情形,建議可續填至第2項、第3項營養品,以便審查時列入參考。
申請人 *
Your answer
申請人是肌萎病友的? *
肌萎朋友的聯絡電話(限手機)
簡訊通知用;若無免填
Your answer
營養品收件地址 *
*如與您收到紙本通知的地址相同可免填;若未收到紙本通知或與紙本通知地址不同,請在"其他"填入完整地址
申請文件提供方式 *
*此指身障證明、低收或中低收證明文件的提供方式;上年度申請的身障證明如現在還在有效期限者不須提供、低收中低收證明若無免附
肌萎朋友資訊
肌萎朋友姓名 *
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障礙類別 *
依身障證明背面"障礙類別"內容填入
Your answer
障礙等級 *
經濟別 *
肌萎朋友的進食狀況及健康概況
咀嚼能力 *
吞嚥能力 *
日常飲食方式(可複選) *
Required
進食方式(可複選) *
Required
腸胃狀況(可複選) *
Required
體型 *
*BMI=體重(kg)/身高(M)的平方
健康狀況 *
目前營養品使用情形 *
使用的營養品資訊
下方為往年曾經提供補助的營養品(照片/品名/容量/每箱數量),方便您確認後再選擇;若您使用的營養品未在下方,請選擇"其他"並填入完整名稱。補助審核將以第1項填入的營養品為主;若尚有使用其他營養品,為完整了解肌萎朋友的營養品使用量,用以評估身體狀況及經濟負擔情形,建議可續填至第2項營養品,以便審查時列入參考。
第1項營養品 *
若您使用的營養品未在下方選項,請選"其他",並輸入完整名稱。(*亞培巧克力液已停產)
此營養品每日需使用的量? *
說明:若為液體(罐/瓶),請填入每日使用的瓶數(數字);若為粉狀沖泡型,請填入單罐使用的天數,例如:1罐用5天
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其他說明(若無免填)
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填寫完成 *
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