แบบฟอร์มลงทะเบียน ขอรับการกระจายหน้ากากอนามัย โดยคณะทำงานบริหารจัดการ"หน้ากากอนามัย" สมาคมเภสัชกรรมชุมชน
เบื้องต้น สมาคมได้รับจัดสรรมาจำนวน 10,000 ชิ้นต่อวัน เพื่อนำมากระจายให้สมาชิก สมาชิกต้องยอมรับเงื่อนไขการทำงานตามกำหนดจากกรมการค้าภายในและคณะทำงานเท่านั้น ถึงจะได้รับสิทธิ์ และ หากท่านไม่ปฏิบัติตามกำหนดโดยเฉพาะเรื่องราคาขาย 2.5 บาท หากมีหน่วยงานใดตรวจสอบพบการกระทำผิดนั้น ท่านต้องรับผิดชอบเอง ทั้งสิ้น
Email address *
ชื่อ-สกุล เภสัชกร( ตัวอย่าง ภญ.เผ่าพงศ์ เหลืองรัตนา) *
เบอร์โทรศัพท์ *
Line ID
เลขที่ใบประกอบ *
หมายเลขสมาชิก สมาคมเภสัชกรรมชุมชน *
สามารถตรวจสอบข้อมูลได้ที่ http://www.pharcpa.com/index.php?page=member
ชื่อร้านยา *
ที่อยู่จัดส่งสินค้า *
แขวง/ตำบล *
เขต/อำเภอ *
พื้นที่จังหวัด *
รหัสไปรษณีย์ *
Google Map URL *
หากท่านสามารถใช้ google map เพื่อแชร์สถานที่ร้านเลย
เลขที่ใบอนุุญาตขายยา *
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Khon Kaen University.