【いとしや】睡眠環境カウンセリング予約
この度は、睡眠環境カウンセリングのご予約をご検討いただき、誠にありがとうございます。
 ご予約時には、お名前、年代、およびご希望の日時（第一希望から第三希望まで）をご入力いただき、現在の睡眠に関するお悩みや改善したい点についてもご記入ください。

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【カウンセリング所要時間】: 1時間 
【料金】: 無料 
【ご予約受付】ご来店希望日の7日前までにご予約ください。
【6日前～当日のご来店予約】以下の電話番号にて承っております。 
【TEL】: 0120-592-108 
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 ※第2、第3火曜日・毎週水曜日は定休日ですので、ご予約の際はお間違いのないようご注意ください。 

 カウンセリングを通じて、あなたに最適な睡眠環境のアドバイスをさせていただきます。
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氏名 *
（例：睡眠　ねる子）
氏名（かな） *
（例：すいみん　ねるこ）
年代 *
メールアドレス *
電話番号（ハイフン無し） *
第一希望日 *
10:00～16:00の間で、ご希望のご来店時間を入力してください。
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第二希望日 *
第一希望と異なる日付を選択してください。 （時間は同じでも可）
10:00～16:00の間で、ご希望のご来店時間を入力してください。
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第三希望日 *
第一希望、第二希望と異なる日付を選択してください。（時間は同じでも可）
10:00～16:00の間で、ご希望のご来店時間を入力してください。
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睡眠環境カウンセリングを知ったきっかけ *
Required
朝の目覚めは？ *
気になる症状はありますか？(複数回答可) *
Required
症状のある部分で治療や手術を受けていますか？ *
【はい】と回答の場合、どのような治療ですか？
記入例)　腰：狭窄症のため2年前手術
首：ストレートネックと診断され治療中
いびき：睡眠時無呼吸症候群のためCPAP使用
あてはまるものにチェックをつけてください(複数回答可) *
Required
その他、ご質問・ご要望等あればご記入ください。
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