Betegregisztráció
Kérjük, hogy az űrlap pontos kitöltésével segítse alapítványunk munkáját! Célunk, hogy betegeinket első kézből tájékoztassuk betegségükkel kapcsolatos új információkkal, esetlegesen megkönnyítve ezzel mindennapjaikat. Az adatszolgáltatás önkéntes, az adatokat bizalmasan kezeljük és azt harmadik fél részére az Ön beleegyezése nélkül nem adjuk tovább!
Beteg neve *
Your answer
Születési ideje *
MM
/
DD
/
YYYY
Születési helye
Your answer
Betegség típusa
Lakcím, irányítószám és város *
Your answer
Lakcím, utca, házszám (emelet, ajtó, ha van) *
Your answer
Telefon elérhetőség *
06-xx-xxxxxx formátumban
Your answer
E-mail elérhetőség
Your answer
A megadott elérhetőségi adatok kihez tartoznak?
Kérjük, válasszon a nyíllal legördíthető menüből.
Melyik egészségügyi intézményben kezelik jelenleg?
Your answer
Egyéb információ, amit szeretne velünk megosztani.
Itt adhatja meg például a kezelőorvosa nevét, elérhetőségét vagy folyamatban lévő kezelését, de feltehet számunkra kérdéseket vagy kapcsolatfelvételt kérhet.
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.