Betegregisztráció
Kérjük, hogy az űrlap pontos kitöltésével segítse alapítványunk munkáját! Célunk, hogy betegeinket első kézből tájékoztassuk betegségükkel kapcsolatos új információkkal, esetlegesen megkönnyítve ezzel mindennapjaikat. Az adatszolgáltatás önkéntes, az adatokat bizalmasan kezeljük és azt harmadik fél részére az Ön beleegyezése nélkül nem adjuk tovább!
Beteg neve *
Születési ideje *
MM
/
DD
/
YYYY
Születési helye
Betegség típusa
Clear selection
Lakcím, irányítószám és város *
Lakcím, utca, házszám (emelet, ajtó, ha van) *
Telefon elérhetőség *
06-xx-xxxxxx formátumban
E-mail elérhetőség
A megadott elérhetőségi adatok kihez tartoznak?
Kérjük, válasszon a nyíllal legördíthető menüből.
Melyik egészségügyi intézményben kezelik jelenleg?
Egyéb információ, amit szeretne velünk megosztani.
Itt adhatja meg például a kezelőorvosa nevét, elérhetőségét vagy folyamatban lévő kezelését, de feltehet számunkra kérdéseket vagy kapcsolatfelvételt kérhet.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.