【姫路駅前社会保険労務士法人】精神疾患用相談票
この度はご相談をいただきありがとうございます。
面談前にこちらのご回答をお願い致します。
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お名前 *
当事務所を知ったきっかけを教えてください。 *
福祉サービスを利用していますか？ *
※障害者自立支援法に規定する自立訓練・共同生活援助・共同生活介護・在宅介護・在宅介護等　
特別支援学級・特別支援学校に通っていたことがありますか？ *
※ある場合は通っていた時期も記載ください　例：小学校
同居の方がいますか？ *
現在の勤務状況 *
日常生活の状況
７つ質問がございます。詳細にお答えをいただけますと幸いです。
①食事の状況を詳細に教えてください *
３食摂れているか・ご自身で食事を用意できているか・栄養バランスはとれているか等詳細を教えてください
②身辺の清潔さについて *
毎日着替え・入浴・歯磨きはできるか・定期的に掃除・洗濯・洗い物はできているか等教えてください
③金銭管理と買物について *
生活費を出している方は誰か・適切に買い物ができているか（同じものを買ってしまわないか・衝動買いをしないか）等教えてください
④通院と服薬について *
一人で通院できるか・薬を自分で管理できるか等教えてください
⑤コミュニケーションについて *
家族と意思疎通が出来ているか・他人と会話をすることに問題ないか・発病前後で交友関係に変化はないか等教えてください
⑥身辺の安全保持と危機対応について *
自殺願望はあるか・災害時に適切な判断や行動ができるか・注意力の低下は無いか・怪我をする頻度は高くないか等教えてください
➆社会性について *
１人で電車やバスに乗って病院/区役所にいけるか・必要な物を忘れてしまうことはないか等教えてください
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