MBSR Programı Başvuru Formu
Mindfulness Temelli Stres Azaltma (MBSR) programına ilginiz için teşekkür ederim.
MBSR programının takip ettiğim uluslararası protokolü gereği kayıt öncesinde bir ön görüşme yapıyoruz.

Ön görüşmenin amacı, birlikte güvenli bir şekilde çalışabilmek için birbirimizi tanımak, programın işleyişi, işbirliğinizin önemi ve programın sağlayacağı katkıları paylaşmak, motivasyonunuzu ve programdan beklentilerinizi anlamak.

Yaklaşık 15 dakika süren görüşmeyi Zoom, FaceTime, WhatsApp üstünden ya da telefonla gerçekleştiriyoruz.  

Programa katılım durumunuzu ön görüşmenin sonucuna göre birlikte netleştiriyoruz.  

Ön görüşme randevusunu ayarlayabilmek için aşağıdaki formu doldurmanızı rica ediyorum. Program tanıtım dosyası, görüşme tarih ve saati için size en geç iki iş günü içinde e-posta ile dönüş yapacağım. Sorularınız olursa görüşme sırasında gündeme getirebilirsiniz, detaylı konuşabiliriz.

Aşağıdaki formda verdiğiniz bilgiler sadece tarafımdan görülecek ve gizlilikle işlenecektir.

Sorularınız olursa erbilisil@gmail.com e-posta adresinden benimle iletişime geçebilirsiniz. Size en geç iki iş günü içinde dönüş yapacağım.

Görüşmek dileğiyle,

Işıl Erbil

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Ad Soyad *
Doğum Tarihi *
MM
/
DD
/
YYYY
Cinsiyet *
Meslek *
E-posta *
Telefon *
MBSR Programına neden katılmak istediğinizi kısaca açıklar mısınız? *
Tıbbi bir rahatsızlığınız var mı? *
Varsa lütfen detaylarını açıklayın.
Basit fiziksel hareketleri yapmanızı zorlaştıracak fiziksel bir engeliniz veya rahatsızlığınız var mı? *
Varsa, lütfen detayını açıklayın.
Geçtiğimiz yıllarda depresyon, kaygı bozukluğu, travma sonrası stres bozukluğu, şizofreni gibi ruh sağlığı ile ilgili bir rahatsızlık geçirdiniz mi? *
Geçirdiyseniz, lütfen açıklayın.
Şu anda psikoterapi veya başka bir ruh sağlığı tedavisi görüyor musunuz? *
Yanıtınız evet ise, lütfen detayını açıklayın. Böyle bir tedavi görüyorsanız, ön görüşmeden önce lütfen terapistinizle veya doktorunuzla bu programa katılma niyetinizi konuşun.
Herhangi bir ilaç tedavisi görüyor musunuz? *
Görüyorsanız lütfen açıklayın.
Alkol veya uyuşturucu bağımlılığınız var mı? *
Yakın zamanda zorlayıcı bir olay veya büyük bir değişiklik (boşanma, iş değişikliği, yakın bir kişinin kaybı gibi) yaşadınız mı? *
Yaşadıysa lütfen açıklayın.
MBSR Programı'na katılımın gönüllülük esasına dayandığını, programdan ve pratiklerden kaynaklanacak herhangi bir sorundan eğitmeni sorumlu tutmayacağımı kabul ediyorum. *
MBSR Programı'nda yapılan tüm çalışmalarda kendimi gözetme sorumluluğunun tamamen bende olduğunu kabul ediyorum. *
Tercih ettiğiniz görüşme tarihleri ve zaman aralığını belirtebilirsiniz.  
Belirtmek veya eklemek istedikleriniz
Bu formda verdiğiniz bilgiler yasal bir zorunluluk olmadıkça üçüncü kişilerle paylaşılmayacaktır. MBSR programına yaptığım başvuru ile kişisel verilerimin Işıl Erbil tarafından kaydedilmesine, depolanmasına ve tarafıma e-posta gönderilmesine ve/veya telefon yoluyla erişilmesine izin veriyorum. *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms