Contacter l'Institut IRLES


** LES DEMANDES DE BILANS POUR ENFANTS -17 ANS SONT MOMENTANEMENT SUSPENDUES ET NE SERONT PAS TRAITEES. **

Afin de gérer les très nombreuses demandes, seules les demandes de bilans effectuées via ce formulaire de contact sont prises en compte.

Pour les demandes multiples (fratries, parent+enfant, etc.), merci de remplir 1 formulaire par personne.

Nous ne proposons plus :
- Bilans Troubles du Spectre de l'Autisme (TSA).
- Bilans pour les enfants de moins de 6 ans.
- Accueil de STAGIAIRES.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Objet *
Indiquez l'objet de votre demande.
Votre Nom et Prénom *
Téléphone *
Indiquez le numéro de téléphone portable afin que nous puissions vous recontacter.
Votre adresse e-mail *
⚠ Ne PAS donner une adresse sfr.fr. ou neuf.fr.
Ville *
Votre lieu de résidence.
Adresse postale *
Ex. : 12 rue du Général de Gaulle
Code Postal *
Ex. : 33000
Nom et Prénom de l'enfant
Pour les demandes de Bilans enfants/adolescents.
Votre âge ou âge de l'enfant
- Pour une demande de bilan ADULTE : indiquez votre âge.
- Pour une demande de bilan ENFANT : indiquez l'âge de l'enfant.
Date de naissance
- Pour une demande de bilan ADULTE : indiquez votre date de naissance.
- Pour une demande de bilan ENFANT : indiquez la date de naissance de l'enfant.
MM
/
DD
/
YYYY
Classe de l'enfant
Le cas échéant.
Comment nous avez-vous connu ? *
Indiquez comment vous avez pris connaissance de l'Institut IRLES.
Required
Votre message *
Détaillez LE PLUS POSSIBLE votre demande afin que nous puissions vous apporter une réponse précise. 

Pour les demandes de bilans, conseils :
- Indiquez les principaux symptômes.
- Indiquez les éventuelles hypothèses diagnostiques.
- Indiquez les bilans déjà effectués (bilan QI, psychomoteur, orthophonique, etc.) et les dates de ce(s) bilan(s).

Le cas échéant, vous pouvez également indiquer par qui vous êtes adressés.
Mentions légales & politique de confidentialité *
Règlement RGPD. L'Institut IRLES s'engage à protéger et à respecter votre vie privée. Nous n'utiliserons vos données personnelles que pour administrer votre compte et vous fournir les services demandés. Nous aimerions vous contacter ponctuellement au sujet de nos services, ainsi que d'autres contenus susceptibles de vous intéresser. Si vous consentez à ce que nous vous contactions à cette fin, veuillez cocher la case correspondante ci-après. Vous pouvez vous désabonner de ces communications à tout moment. Consultez notre Politique de confidentialité sur notre site, pour en savoir plus sur nos modalités de désabonnement, nos politiques de confidentialité et sur notre engagement vis-à-vis de la protection et du respect de la vie privée. En cochant, vous acceptez de recevoir des communications de l'Institut IRLES, et que l'Institut IRLES stocke et traite vos données personnelles.
Required
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google.