亀有東和コミュニティー歯科　問診票
亀有東和コミュニティー歯科、初診の患者さんのための問診票です。
0歳から15歳のお子さんの問診票はこちら。　　　

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お名前（漢字） *
お名前（ふりがな） *
性別 *
生年月日
例）2000年10月3日
→20001003
 *
郵便番号
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住所
例）足立区東和2-3-8エリゼ東和101
 *
電話番号（ハイフンなし） *
E-mail *
今回はどうなさいましたか？ *
Required
一番気になるところを教えてください。（100文字まで） *
前回歯科医院に行ったのはいつですか？
 *
以下に当てはまる項目はありますか？ *
Required
今かかっている病気、治療中の病気はありますか？ *
Required
妊娠もしくはその可能性はありますか？授乳中、妊活中の方もご記入ください。 *
服薬中のお薬はありますか？ *
Required
服薬中のお薬がある方は受付にお薬手帳をお出しください *
かかりつけのお医者さんがあれば教えてください
歯科麻酔の経験はありますか？異常はありませんでしたか？ *
麻酔をしたとき、どんな異常がありましたか
お薬を飲んで気分が悪くなったことはありますか？ *
お薬を飲んでどんな異常がありましたか？薬品名がわかればご記入お願いします。
抜歯の経験はありますか？異常はありませんでしたか？ *
抜歯した時にどんな異常があったかを教えてください
タバコは吸いますか *
一日に吸うタバコの本数と喫煙歴を教えてください
一日に何回歯磨きをしますか？ *
歯磨きの際に、使っている道具を教えてください。 *
Required
当院は、全員で情報を共有し、誰が対応しても同じレベルのケアができる体制を目指しているため、担当衛生士制ではありません。ご了承いただけますか？
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当院を知ったきっかけを教えてください
ご紹介いただいた方がいましたらお名前を教えてください
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