JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
プラチナエイジスト登録フォーム
60歳以上の方が「私はこれからも輝くぞ!」と自己宣言する場です。
審査や条件は一切ありません。
宣言すれば、あなたもプラチナエイジストです。
登録は無料で、WEB認定証の発行やイベント情報などをお届けします。
「プラチナエイジ」
60歳以上の世代を、従来の「高齢者」「シルバー世代」という呼び方ではなく、永遠に輝き続ける世代 として表現する新しい名称。
「プラチナエイジスト」
生き方が輝いている60歳以上の方々のこと。
これからも輝き続けると思い日々を過ごしている方。
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
シルバー世代と呼ばれることに違和感がありますか?
はい
いいえ
Clear selection
夢ややりたいことを持っていますか?
はい
いいえ
Clear selection
これからもっと輝きたいと思いますか?
はい
いいえ
Clear selection
プラチナエイジスト宣言
*
私はプラチナエイジストであることを宣言します
Required
エージェンシー登録に関するご希望(任意)
当協会では、マスコミ、出版社、企業から、インタビューや取材、出版、アンケートやサンプリングの依頼が来ることがあります。その時に応じたご案内を希望される方はチェックしてください。
マスコミの取材や企業アンケートなどの案内を受け取りたい
はい
いいえ
Clear selection
協会が運営するボランティア募集や活動の案内を受け取りたい
はい
いいえ
Clear selection
氏名(ふりがな)
*
Your answer
メールアドレス
*
Your answer
LINE ID
Your answer
性別
*
男性
女性
回答しない
生年月日
*
MM
/
DD
/
YYYY
郵便番号
*
Your answer
住所(任意)
Your answer
電話番号 (任意)
Your answer
自由記入欄(自己紹介や夢・抱負などご自由にお書きください)
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. -
Terms of Service
-
Privacy Policy
Does this form look suspicious?
Report
Forms
Help and feedback
Contact form owner
Help Forms improve
Report