FORMULIR PESERTA DIDIK
Pengisian Identitas Peserta Didik Baru SMA Negeri 1 Jetis .
Nomor Urut *
Your answer
Nama Lengkap *
Nama peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku (Akta Kelahiran atau Ijazah sebelumnya ). Diisi dengan huruf KAPITAL
Your answer
Jenis Kelamin *
NISN *
Contoh: 0009321234. Untuk memeriksa NISN, dapat melihat SKHUN
Your answer
NIK *
Nomor Induk Kependudukan yang tercantum pada Kartu Keluarga. NIK memiliki format 16 digit angka. Contoh: 3402090906021104.
Your answer
Tempat Lahir *
Tempat lahir peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku (akta kelahiran)
Your answer
Tanggal Lahir *
Tanggal lahir peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku (akta kelahiran). HH/DD = Tanggal, BB/MM = Bulan, TTTT/YYYY = Tahun
MM
/
DD
/
YYYY
No. Registrasi Akta Kelahiran *
Nomor registrasi yang dimaksud umumnya tercantum pada bagian tengah atas lembar kutipan akta kelahiran
Your answer
Contoh Akta Kelahiran
Agama *
Kewarganegaraan *
Berkebutuhan Khusus *
Pilih TIDAK jika tidak punya Kebutuhan Khusus (cacat)
Alamat Jalan / Dusun *
Tempat tinggal di DIY, contoh: "Jl. Kemanggisan No. 164" atau "Komp. Griya Asri" atau "No. 4-C atau Ponggok I"
Your answer
RT *
Tempat tinggal di DIY
Your answer
RW *
Tempat tinggal di DIY, diisi 0 jika tidak ada RW
Your answer
Kelurahan / Desa *
Tempat tinggal di DIY
Your answer
Kecamatan *
Tempat tinggal di DIY
Your answer
Kodepos *
Tempat tinggal di DIY
Your answer
Lintang *
Berdasarkan peta koordinat tempat tinggal, Bisa menggunakan GoogleMap (lat), Contoh: -7.890105
Your answer
Bujur *
Berdasarkan peta koordinat tempat tinggal, Bisa menggunakan GoogleMap (lon), Contoh: 110.374913
Your answer
Tempat Tinggal *
Tempat tinggal peserta didik saat sekolah di SMAN 1 Jetis
Moda Transportasi *
Jenis transportasi utama atau yang paling sering digunakan peserta didik untuk berangkat ke sekolah
No. KKS
Nomor Kartu Keluarga Sejahtera (jika memiliki). Nomor yang dimaksud adalah 6 digit kode yang tertera pada sisi belakang kiri atas kartu (di bawah lambang Garuda Pancasila). Peserta didik dinyatakan sebagai anggota KKS apabila tercantum di dalam kartu keluarga dengan kepala keluarga pemegang KKS.
Your answer
Contoh KKS
Anak Ke *
Your answer
Penerima KPS/PKH *
Status peserta didik sebagai penerima manfaat KPS (Kartu Perlindungan Sosial)/ PKH (Program Keluarga Harapan). Peserta didik dinyatakan sebagai penerima KPS/PKH apabila tercantum didalam kartu keluarga dengan kepala keluarga pemegang KPS/PKH.
No. KPS/PKH
Di isi jika punya KPS/PKH. Nomor KPS atau PKH yang masih berlaku jika sebelumnya dipilih sebagai penerima KPS/PKH
Your answer
Contoh Kartu KPS
Penerima KIP *
Jika memiliki KIP, Pilih Ya apabila peserta didik sudah memiliki Kartu Indonesia Pintar (seperti BSM dan sejenisnya). Pilih Tidak jika tidak memiliki Kartu Indonesia Pintar.
No. KIP
Nomor KIP milik peserta didik apabila sebelumnya telah dipilih sebagai penerima KIP. Nomor yang dimaksud adalah 6 digit kode yang tertera pada sisi belakang kanan atas kartu (di bawah lambang toga)
Your answer
Nama Tertera di KIP
Nama yang tertera pada KIP milik peserta didik
Your answer
Contoh KIP
Nama Ayah Kandung *
Nama ayah kandung peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku (akte kelahiran peserta didik)
Your answer
NIK Ayah *
Nomor Induk Kependudukan yang tercantum pada Kartu Keluarga atau KTP ayah kandung peserta didik
Your answer
Tahun Lahir Ayah *
Your answer
Pendidikan Ayah *
Pekerjaan Ayah *
Penghasilan Ayah *
Rata-rata perbulan
Berkebutuhan Khusus Ayah *
Pilih TIDAK PUNYA jika tidak punya Kebutuhan Khusus (cacat)
Nama Ibu Kandung *
Nama ayah kandung peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku (akte kelahiran peserta didik)
Your answer
NIK Ibu Kandung *
Nomor Induk Kependudukan yang tercantum pada Kartu Keluarga atau KTP ayah kandung peserta didik
Your answer
Tahun Lahir Ibu *
Your answer
Pendidikan Ibu *
Pekerjaan Ibu *
Penghasilan Ibu *
Rata-rata perbulan
Berkebutuhan Khusus Ibu *
Pilih TIDAK PUNYA jika tidak punya Kebutuhan Khusus (cacat)
Nama Wali
Your answer
NIK Wali
Your answer
Tahun Lahir Wali
Your answer
Pendidikan Wali
Pekerjaan Wali
Penghasilan Wali
Rata-rata perbulan
No. Telp Rumah
Diisi nomor telepon rumah/ Tempat tinggal peserta didik (milik pribadi, orang tua, atau wali) tanpa tanda baca
Your answer
No. HP Ayah
Your answer
No. HP Ibu
Your answer
No. HP wali
Your answer
Alamat Tinggal Orang Tua *
Jika Peserta Didik tinggal bersama Orang Tua tulis IDEM
Your answer
Alamat Wali
Di isi Jika peserta didik tinggal bersama Wali
Your answer
Email
Email Peserta Didik
Your answer
Tinggi Badan *
Tinggi badan peserta didik dalam satuan centimeter
Your answer
Berat Badan *
Berat badan peserta didik dalam satuan Kilogram
Your answer
Jarak Tempat Tinggal Ke Sekolah *
Jarak tempat tinggal peserta didik ke sekolah dalam satuan Kilometer, jika kurang dari 1 km diisi 0
Your answer
Waktu Tempuh Ke Sekolah *
Waktu tempuh dari tempat tinggal peserta didik ke sekolah dalam satuan menit
Your answer
Jumlah Saudara Kandung *
Jumlah kakak dan adik. Apabila anak tunggal diisi 0
Your answer
Peminatan *
Asal Sekolah *
Lulusan Asal SMP, contoh : SMP NEGERI 1 JETIS
Your answer
Nomor Peserta UN SMP *
Nomor peserta Ujian Nasional SMP (Contoh: 2-19-02-01-0001-0002-7), Lihat SKHUN
Your answer
No. Seri Ijazah *
Contoh: DN-04 DI 0007548 atau MTs 120000717
Your answer
No. Seri SKHUN *
Contoh: DN-04 D 0014945
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy