Comisión de la Costa Central para Adultos Mayores
Agencia Local sobre el Envejecimiento
Cuestionario
Por favor marque todos los recuadros que aplican a las siguientes preguntas
Cosas con las que necesito ayuda
Ahora
En el futuro
Cuidado para un padre o familiar
Empleo
Encontrar amigos/actividades sociales
Comidas/Alimentos
Entender Medicare
Vivienda accesible
Asuntos legales/Planificación de Cuidado Avanzado
Mantenimiento de vivienda y jardín
Administración de medicamentos
Asistencia Emocional/consejería
Ama de casa, quehaceres y cuidado personal
Transporte disponible
Compras y quehaceres
Administración financiera/trámite de impuestos
Otro cosas con las que necesito ayuda
Your answer
Cosas que me preocupan
Ahora
En el futuro
Alzheimer/Demencia
Cuidado de salud accesible
Crimen/Fraude/Abuso
Seguridad financiera/dinero suficiente para vivir
Ubicación en un asilo
Mantenerme físicamente saludable
Dependencia de otros
Aislamiento social/soledad
Preparación para desastres
Accidentes dentro/fuera del hogar (ejemplo, caída)
Transporte disponible
Otros cosas que me preocupan
Your answer
Cosas que dificultad el conseguir ayuda:
Otros cosas que dificultad el conseguir ayuda
Your answer
Servicios de Apoyo que utilizo actualmente:
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Cuidad/Pueblo de Residencia
Your answer
Edad
Your answer
Género
Marital Status
Orientación Sexual
Educación (Nivel de educación)
Discapacidades
Ingreso aproximado
Your answer
Ingreso aproximado por
Empleo
Arreglos de Vivienda
Etnia
Raza
Lengua materna
Your answer
Habilidad de hablar inglés
Para cualquier consulta, llame al 1-800-510-2020 el programa de Información y Asistencia de la Agencia Local sobre el Envejecimiento.
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