דיווח על פגיעה לאחר חיסון
בטופס זה יכול כל אדם לדווח על תופעת לוואי לאחר קבלת חיסון, לו או לאדם אחר (כמו ילדיו).
אנא הקפד/י על מילוי מפורט ככל האפשר.
מאגר נתונים זה ישמש בעתיד לניתוחים סטטיסטים על ידי כל אדם ולטובת מחקרים.
מאגר נתונים זה נשמר בשרתי גוגל ונתון למדיניות האבטחה של חברת גוגל.
במשלוח נתונים באמצעות טופס זה את/ה מאשר/ת לעמותה למתן מידע על חיסונים לפרסם בפומבי את הנתונים, למעט נתונים מזהים אישיים אודות המדווח (שם, כתובת אימייל וטלפון).
השאלון מנוסח בלשון זכר מטעמי נוחות בלבד.
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms