FICHE INDIVIDUELLE DE POLICE / INDIVIDUAL POLICE FORM
La présente fiche est à remplir en application de l’article R. 611-42 du code de l’entrée et du séjour des étrangers et du droit d’asile. This registration form must be completed pursuant the article R. 611-42 of Code of Entry and Stay of Aliens and of the Right of Asylum. Ecrire en majuscules (in block letters) 9 octobre 2015
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Nom (Name): *
Prénoms (First name): *
Date et lieu de naissance (Date and place of birth) : *
Domicile habituel (Permanent address) : *
Nationalité (Nationality) : *
Numéro de téléphone mobile (Mobile phone number) : *
Date d'arrivée au sein de l'établissement (Date of arrival) : *
MM
/
DD
/
YYYY
Date de départ prévue (Intended date of departure) : *
MM
/
DD
/
YYYY
Les enfants âgés de moins de 15 ans peuvent figurer sur la fiche d'un adulte qui les accompagne.Informations concernant l'enfant (Informations about accompanying children under 15) :
Nom (Name) :
Prénoms (First name) :
Date et lieu de naissance (Date and place of birth) :
Date et lieu de naissance (Date and place of birth) :
Domicile habituel (Permanent address) :
Nationalité (Nationality) :
Conformément à la loi « informatique et libertés » no 78-17 du 6 janvier 1978, vous disposez d’un droit d’accès et de rectification à vos données personnelles, en contactant le responsable de votre établissement d’hébergement. Inaccordance with the 6th January 1978 Law on Information technologies and civil liberties, you have the right to access,rectify, modify and delete all data concerning you by contacting the manager of the establishment providing youaccommodation. 9 octobre 2015
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms