カラダケア申込書

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

カラダケア申込書

開催日: 毎月第３水曜日　10：30～12：00
開催地: 川崎市幸区下平間48

料　金: 30分2,500円(他にも時間が1時間のコースもご用意できますので、ご相談ください）

お問い合わせ: 090-5786-1899またはmisako668@gmail.com

以下の質問にお答えを、よろしくお願いいたします。

【お願い】

◆女性限定です。

◆お間違いのないように入力してください。

Email *

お名前 *

メールアドレス *

電話番号 *

ご住所

生年月日 *

年齢 *

30代以下

40代

50代

60代以上

施術をする上で注意が必要な、病気、けが、手術歴、アレルギーなどありますか？ *

有

無

Other:

薬は服用中ですか *

有

無

不調の症状がありましたら教えてください *

胃腸

更年期

婦人科系

疲れやすい

肩こり

腰痛

頭痛

冷え性

むくみ

Other:

Required

あなたの今一番のお悩みはなんでしょうか *

脚のアロマトリートメント

10：30～

11：00～

11：30～

Clear selection

背中のアロマトリートメント

10：30～

11：00～

11：30～

Clear selection

アロマタッチコース

10：30～

11：00～

11：30～

Clear selection

脳整体

10：30～

11：00～

11：30～

足つぼ

10：30～

11：00

11：30～

Clear selection

当日お子様もご一緒でしょうか *

はい

いいえ

質問など自由にご記入ください

お支払いは現金のみとなります。 *

はい

Required

内容にお間違いはないですか？ *

はい

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms