Permohonan Bantuan APD
Kepada teman-teman dokter yang sedang membutuhkan APD, mohon melengkapi form ini sesuai kebutuhan masing-masing agar kami dapat mudah bekerja dalam menyalurkan bantuan. #ayobergerak
Informasi pemohon:
Nama Pemohon *
Jabatan pemohon di struktur organisasi RS/ fasilitas kesehatan *
Nomor HP/WA aktif pemohon *
Email aktif pemohon *
Informasi mengenai Rumah Sakit / Pelayanan Kesehatan:
Nama Rumah Sakit/Pelayanan Kesehatan *
Jenis Pelayanan Kesehatan *
(Bila menjawab Rumah Sakit, lanjut ke pertanyaan ini) Apakah ini RS Rujukan Untuk Kasus Covid-19
Clear selection
Tipe Rumah Sakit
Clear selection
Jumlah bed
Apakah sudah mempunyai tim satgas covid-19 di Rumah sakit
Clear selection
Apakah berada di zona merah penyebaran virus covid-19?
Clear selection
Jika ya, mohon sebutkan nama kecamatan tempat fasilitas pelayanan kesehatan
Status kepemilikan Fasilitas pelayanan kesehatan
Clear selection
Jam operasional
Clear selection
Jumlah kunjungan pasien ke IGD per hari
Apakah sebelumnya pernah merawat atau menemukan pasien positif covid-19 di tempat dokter ?
Clear selection
Alamat Rumah Sakit / Pelayanan kesehatan:
Informasi mengenai alamat pengiriman
Provinsi *
Kota *
Alamat Pengiriman *
Nomor HP Penerima *
Kebutuhan APD:
Tuliskan jumlah kebutuhan APD sesuai satuannya
Gown Cover All (Pcs)
Masker N95 (Pcs)
Surgical Masker (Pcs)
Sterilized Hand Gloves (Pcs)
Non-Sterilized Hand Gloves (Pcs)
Kaca Mata Goggle (Pcs)
Medical Face Shield Visor (Pcs)
Hand Sanitizer / Handrub (Liter)
Hand Gun Infrared (Pcs)
Imboost (Pcs)
Nasi Box Per-Hari (BKS)
Keterangan
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy