INSCRIPCIÓN CAMP XAVIER 2025
LUNES, 14 DE JULIO - VIERNES, 18 DE JULIO
8:30 am-4:30 pm
Escuela Secundaria Loyola de Los Ángeles
1901 Venice Blvd Los Ángeles, CA 90006
POR FAVOR LLENE EL FORMULARIO COMPLETAMENTE. Le enviaremos más información sobre Camp Xavier tan pronto como recibamos su solicitud. ¡¡GRACIAS!!
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EDAD DEL CAMPISTA *
ESCUELA Y GRADO DE CAMPER (PRÓXIMO AÑO) *
CUMPLEAÑOS DEL CAMPISTA
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¿TU CAMPISTA HA PARTICIPADO EN ALGÚN PROGRAMA DE PROYECTO DE LA ACADEMIA? (CAMP XAVIER, LA COOPERATIVA, ESCUELA EN CASA, NAVIDAD CON LOS CACHORROS)


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SI NO, ¿CÓMO SE ENTERÓ DE CAMP XAVIER?


APELLIDO DEL PADRE/TUTOR *
NOMBRE DEL PADRE/TUTOR *
NÚMERO DE TELÉFONO *
EMAIL *
DIRECCIÓN *
NOMBRE Y RELACIÓN DEL CONTACTO DE EMERGENCIA *
NÚMERO DE TELÉFONO DE CONTACTO DE EMERGENCIA *
2° CONTACTO DE EMERGENCIA NOMBRE Y RELACIÓN
2º NÚMERO DE TELÉFONO DE CONTACTO DE EMERGENCIA
¿SU HIJO ES ALÉRGICO A ALGÚN TIPO DE ALIMENTO O MEDICAMENTO? *
Required
SI RESPONDIÓ SÍ, POR FAVOR EXPLIQUE
IDENTIFIQUE CUALQUIER CONDICIÓN MÉDICA O HISTORIAL MÉDICO QUE REQUIERA ATENCIÓN ESPECIAL:
POR FAVOR ENUMERE CUALQUIER ACTIVIDAD DE LA QUE DEBE SER RESTRINGIDO EL CAMPISTA

APROXIMADAMENTE, ¿CUÁNDO ENTRÓ SU CAMPISTA A CUIDADO?

 *

¿CUÁNTO TIEMPO HA ESTADO SU CAMPISTA EN CUIDADO?


 *

APROXIMADAMENTE, ¿CUÁNDO ENTRÓ SU CAMPISTA A CUIDADO?


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NOMBRE DEL SEGURO MÉDICO
NÚMERO DE PÓLIZA DE SEGURO MÉDICO
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