Pendaftaran Anggota Komunitas Merawat Tanpa Bias (MTB)

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Halo, Perawat Hebat! 👋

Selamat datang di Merawat Tanpa Bias (MTB), sebuah komunitas dan gerakan kolaboratif yang mendukung perawat Indonesia dalam mewujudkan pelayanan yang lebih adil, inklusif, dan bebas prasangka.

Komunitas ini terbuka untuk semua kalangan, baik perawat, mahasiswa keperawatan, dosen, tenaga kesehatan lainnya, bahkan masyarakat umum, yang ingin tertarik pada isu keadilan, inklusivitas, dan bias dalam pelayanan kesehatan.

Dengan mengisi formulir ini, kamu akan terdaftar sebagai anggota komunitas MTB.

🕒 Form ini hanya butuh waktu ±3 menit untuk diisi.

Kami akan menghubungimu melalui email atau WhatsApp setelah pendaftaran diterima. Terima kasih atas komitmenmu untuk menjadi bagian dari komunitas dan gerakan merawat tanpa bias.

Karena semua berhak dirawat tanpa prasangka.

Email *

IDENTITAS DIRI

Nama Lengkap *

Nomor WhatsApp aktif *

Domisili (Kota/Kabupaten) *

Domisili (Provinsi) *

Jenis Kelamin (opsional)

Perempuan

Laki-laki

Clear selection

Usia (opsional)

≤ 25 tahun

26 - 35 tahun

36 - 45 tahun

46 - 55 tahun

56 - 65

≥ 66

Clear selection

LATAR BELAKANG PROFESI

Status saat ini *

Mahasiswa Keperawatan

Perawat Klinisi (RS, Klinik, dsb)

Perawat Komunitas (Puskesmas)

Perawat Pendidik (Dosen, CI, Laboran, dsb)

Other:

Tempat bekerja/belajar saat ini *

Peran minat (boleh lebih dari satu) *

Content Creator

Campaign Amplifier

Writer

Facilitator

Other:

Required

MOTIVASI & HARAPAN

Apa alasanmu ingin bergabung dengan gerakan Merawat Tanpa Bias? *

Kontribusi seperti apa yang ingin kamu lakukan di MTB? *

Apakah kamu bersedia bergabung dalam grup diskusi internal? *

Tidak

Apakah kamu bersedia menerima email berkala dari tim MTB? *

Tidak

Dari mana kamu tahu komunitas merawat tanpa bias? *

Website Perawat.org

Instagram

Tiktok

Other:

PERNYATAAN PERSETUJUAN

Dengan mengirimkan formulir ini, saya menyatakan bahwa data yang saya isi adalah benar, dan saya bersedia bergabung sebagai anggota komunitas Merawat Tanpa Bias untuk belajar, berbagi, dan bertumbuh bersama demi pelayanan kesehatan yang lebih adil. *

Saya setuju

Required

Send me a copy of my responses.

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

reCAPTCHA

Privacy Terms

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms