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Bullying Complaint Form Formulario de queja por acoso escolar
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Definition of Bullying:/Definición de acoso escolar
Definición de acoso escolar
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I am a:/Yo soy
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student/estudiante
parent/guardian - padre/madre/tutor
employee/empleado
volunteer/voluntario(a)
other/otro
Please check the type of bullying that has occurred:/Marque el tipo de acoso que ha ocurrido:
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Verbal (name-calling, racial remarks, belittling; can be over the phone, in writing, in person, text, email)/Verbal (insultos, comentarios raciales, menosprecio; puede ser por teléfono, por escrito, en persona, mensaje de texto, correo electrónico)
Extortion (verbal or or physical bullying for money or personal items)/Extorsión (intimidación verbal o física por dinero o artículos personales)
Emotional/Psychological (purposeful excluding or isolating intended to cause emotional distress)/Emocional/Psicológico (excluir o aislar a propósito con la intención de causar angustia emocional)
Physical (hitting, kicking, shoving, twisting limbs, spitting, or destroying/taking personal belongings)/Físico (golpear, patear, empujar, torcer extremidades, escupir o destruir/tomar pertenencias personales)
Hazing (having to participate in an act of physical or emotional harm to be part of a group)/Novatadas (tener que participar en un acto de daño físico o emocional para ser parte de un grupo)
Cyber Bullying (using technology to harass, threaten, or target another person)/Acoso cibernético (utilizando la tecnología para acosar, amenazar o atacar a otra persona)
Required
Dates/Time Frame of Alleged Bullying:/Fechas/Marco de tiempo del presunto acoso escolar:
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Person who is committing the alleged bullying:/Persona que está cometiendo el presunto acoso escolar:
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Your answer
Name of victims:/Nombre de las víctimas:
Your answer
Description of the incident(s):/Descripción del incidente(s):
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Your answer
Name or names of witnesses:/Nombre o nombres de los testigos:
Your answer
Have you reported this to anyone else?/¿Ha informado de esto a alguien más?
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Yes/Sí
No
If so, who?/Si es así, ¿a quién?
Your answer
If so, who?/Si es así, ¿a quién?
Your answer
Note:/Nota
Completion of this form will initiate an investigation of the alleged incident of bullying or harassment
outlined in this form. Please provide sufficient information to permit a meaningful investigation. All information
will be confidential except for that which must be shared as part of the investigation. Submission of a good faith or
complaint or report of bullying or harassment will not affect the complainant or reporter’s future employment,
grades, learning, or working environment or work assignment. By signing above, you are verifying that your
statements are true and accurate to the best of your knowledge. // Al completar este formulario, se iniciará una investigación del presunto incidente de intimidación o acoso descrito en este formulario. Proporcione información suficiente para permitir una investigación significativa. Toda la información será confidencial, excepto la que deba compartirse como parte de la investigación. La presentación de una queja o una denuncia de buena fe o un informe de intimidación o acoso no afectará el empleo futuro, las calificaciones, el aprendizaje o el entorno laboral o la asignación laboral del denunciante o denunciante. Al firmar arriba, está verificando que sus declaraciones son verdaderas y precisas a lo mejor de su conocimiento.
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